ועדה מטעם משרד הבריאות שבדקה את נסיבות מותה של יולדת בת 26 בבית החולים הלל יפה בחדרה בפברואר 2010, קבעה כי הטיפול הסיעודי בה היה לקוי.
היולדת, שזו היתה לידתה הראשונה, נשלחה לניתוח קיסרי בשל חשד לסוכרת במהלך ההיריון, משקל עובר גבוה וריבוי מי שפיר, במטרה להגן עליה ועל העובר.
מעדויות המנתחים עולה כי לא היה במהלך הניתוח אירוע או דימום חריג. לאחר הניתוח שהתה היולדת בהתאוששות למשך שעתיים. בשעה 18:15 היא נבדקה ע"י המנתח ולא נמצא ממצא חריג. בשעה 19:15 הועברה למחלקת יולדות. בשעה 19:30 היא נבדקה ע"י רופאה תורנית ונרשם שהמצב תקין.
בדו"ח הסיעודי נרשם כי במהלך הלילה הייתה ירידת לחץ דם ל- 90/56 והיולדת התלוננה על כאבים עזים. מדדי לחץ דם נמדדו באופן סדיר בהתאם לפרוטוקול לאורך כל האשפוז. בשעה 23.27 התקבלה תוצאת ספירת דם עם ירידה בהמוגלובין ל- 8.9, עניין שלא דווח לרופאים.
עם פתיחת משמרת הבוקר בשעה 05:30 נמצאה היולדת ללא דופק וללא לחץ דם. הרופאים התורנים וצוות החייאה נקראו למקום ולאחר התייעצות עם רופא כונן בכיר הועברה היולדת לחדר ניתוח. לצוות המנתח הצטרף הרופא בכיר. במהלך הניתוח נצפתה כמות גדולה של דם וקרישי דם.
מקור הדמם לא זוהה מאחר והחתך ברחם נמצא תפור בצורה תקינה וללא דימום. עם סיום הניתוח הועברה היולדת ליחידת ההתאוששות במצב אנוש. היא נפטרה כעבור מספר ימים במצב של קריסת מערכות.
הועדה קבעה, כי "המעקב הסיעודי אחר היולדת במחלקת היולדות במוסד לא התבצע בהתאם לסטנדרטים מקצועיים מקובלים. בפועל, איוש מחלקת יולדות מבחינה סיעודית אינו תואם את צרכי המחלקה", וכי, "התנהלותה של האחות במשמרת הלילה חרגה מהנהלים ומהסטנדרט המקצועי המקובל בעבודת סיעוד".
עוד נקבע, כי "ניהול ההחייאה ושיקול הדעת של צוות ההחייאה היה שגוי. לא נלקחה בחשבון אפשרות של הלם עקב איבוד דם מסכן חיים. דבר זה נבע מהמידע הראשוני המוטעה שכביכול לא היו סימנים מקדימים אופיינים לדמם מאסיבי".
הועדה ממליצה שמשרד הבריאות יבחן לאלתר את שיטת המעקב אחר היולדות בבית חולים הילל יפה ואת איוש המחלקה מבחינה סיעודית, במיוחד לגבי נשים לאחר ניתוח קיסרי.