בשבע 459: רפואה לא שלמה

סאגת מאבקם של הרופאים והמתמחים הגיעה לנקודת שיא, כאשר בית הדין לעבודה דחה את מכתבי ההתפטרות הקולקטיביים.

הלל גרשוני, בשבע , ט' באלול תשע"א

בבוקר יום ראשון השבוע נרשמה תכונה חריגה בבתי החולים במרכז הארץ. מאות מתמחים, השלד שעליו בנויים בתי החולים, לא הגיעו לעבודה. הצעד הזה לא בא בהפתעה: חודש לפני כן, כאלף מתמחים הגישו את התפטרותם, וכעת היא נכנסה לתוקף. מנהלי בתי החולים נערכו ככל יכולתם - רופאים מומחים גויסו, חופשות בוטלו, טיפולים שאינם דחופים צומצמו. האווירה היתה מבולבלת: עתירה שהגישה המדינה נגד התפטרותם של העובדים היתה עדיין תלויה ועומדת, ואיש לא ידע מה תהיה החלטת בית המשפט.

בעשר בבוקר התפרסמה החלטת בית הדין הארצי לעבודה. ההתפטרות, קבעה נשיאת בית הדין נילי ארד, בטלה ומבוטלת, משום שהיא חלק ממשא ומתן על תנאי העבודה ולא התפטרות אישית אותנטית. המתמחים שבו לעבודה, ובתי החולים חזרו למתכונת עבודה רגילה, לעת עתה.

פסיקה צפויה מראש
בכך לא באה הסאגה אל קצה. מאות מתמחים, זועמים על כך שנשללה מהם גם הזכות הבסיסית להתפטר, חתמו שנית על מכתבי התפטרות. הפעם שמו דגש על כך שאלו יהיו אישיים ככל הניתן, ושישקפו רצון אמיתי להתפטר, ולא כצעד ארגוני. עשרה מתמחים מבית החולים שיבא אף פתחו בשביתת רעב. רובם חזרו בהם לאחר פנייה אישית של מנהל בית החולים והבנה כי שביתת הרעב פוגעת בעבודתם. כמה משפטנים ופרשנים טענו בכלי התקשורת שפסק הדין פסול ופוגע בחופש העיסוק, וכי הוא לא יעמוד במבחן בג"ץ. אף כי אופציית העתירה לבג"ץ נגד פסק הדין לא ירדה לגמרי מן השולחן, נראה כי המתמחים מבינים שסיכויי עתירה שכזאת להתקבל נמוכים.
סגן שר הבריאות, ח"כ יעקב ליצמן: לא ניתן להתעלם מהצעד הדרמטי שהמדינה עשתה כאן לטובת הפריפריה. זאת במטרה לצמצום הפער החברתי והרפואי הקיים כיום בין המרכז לפריפריה, שזהו עוול משווע אותו יש לתקן. ההסכם הזה הוא אבן דרך בדאגה שלנו לפריפריה

על מה כל המהומה? כדי להבין את הסיפור נצטרך לחזור עשר שנים אחורה, להסכם שנחתם בעקבות שביתת הרופאים הקודמת. ההסכם כלל התחייבות שלא לשבות במשך עשר שנים, ועם תום התקופה פתחה הסתדרות הרופאים הישראלית (הר"י) בשביתה במטרה להגיע להסכם חדש, תחת הסיסמה "להציל את הרפואה הציבורית בישראל". השביתה ארכה זמן רב - ארבעה חודשים וחצי - וכללה אף שביתת רעב של יו"ר הר"י, ד"ר ליאוניד אידלמן. בסוף החודש שעבר הסתיימה השביתה בהסכם קיבוצי, שכלל תוספות שכר ותקנים, הטבות מיוחדות לפריפריה, התחייבות הרופאים להנהיג שעון נוכחות, והתחייבות שלא לשבות בשמונה השנים הבאות.

לאורך כל השביתה היו חיכוכים בין המתמחים, שחלקם התאגדו בעמותה משל עצמם בשם "מרש"ם", לבין הר"י. בראשית חודש אב, עוד בטרם נחתם ההסכם, הגישו כאמור כאלף מתמחים את התפטרותם, במחאה על תנאי העסקתם. גם לאחר שנחתם ההסכם לא משכו המתמחים את מכתבי הפיטורים: לטענתם, ההסכם רע למתמחים, לרופאים ולרפואה הציבורית בישראל בכלל, ההישגים שבו אינם גדולים, ואילו ההתחייבויות מצד הרופאים גדולות מן הראוי. לטענות המתמחים הצטרפו חלק מהרופאים בכירים, שחיזקו את ידיהם ותמכו בהם. אופוזיציה נוספת להסכם נרשמה מצד רופאי קהילה רבים, שלטענתם ההסכם הנוכחי אף מפחית את שכרם.

בית המשפט, כאמור, ביטל את התפטרותם. להבנתו, ההתפטרות אינה התפטרות אישית אלא מאורגנת, ואין לה מקום לאחר שנחתם הסכם עם הארגון היציג של העובדים. עו"ד נחום פינברג, מומחה לדיני עבודה, מסביר שפסק הדין היה מתבקש: "ההחלטה הזו היתה כה ברורה, עד שיומיים לפני ההחלטה אמרתי בשידור חי בטלוויזיה שאם תהיה החלטה אחרת - אני מחזיר את תעודת עריכת הדין שלי. יש להחלטה שני חלקים: הראשון הוא שמירה על כוחו של ארגון העובדים. מדובר בארגון דמוקרטי, עם בחירות מסודרות, והוא זה שיש לו כוח לחתום על הסכמים. אם נסכים שאחר כך קבוצת מיעוט, ואפילו קבוצת רוב, יכולה לטרפד אותו, אנחנו בצרות, והראשונים שייפגעו יהיו העובדים. אם למעביד לא יהיה ברור שהסכם שהוא חותם עם העובדים הוא סופי, הוא לעולם לא יגיע להסכם אִתם. גם החלק השני של ההחלטה
עו"ד נחום פיינברג: המתמחים איחרו את הרכבת: אם את אותם רעשים שהם עושים היום, הם היו עושים לפני החתימה, ייתכן שלא היה נחתם הסכם. אבל ברגע שנחתם הסכם הוא מחייב את הכלל. הדרך היחידה לפעול מעתה היא מבפנים, במסגרת ההסכם, ולמצוא פתרונות יצירתיים
ברור: התפטרות היא מעשה אינדיבידואלי. ברגע שזה קולקטיבי, זה לא אמיתי. לא היתה כאן גמירות דעת להתפטר.

"יש מצוקה, והמצוקה אמיתית. אף אחד לא כופר ביכולות ובאינטגריטי של האנשים האלה. אבל הם הלכו שולל, הם השקיעו את המאמצים בכיוונים לא נכונים. הם איחרו את הרכבת: אם את אותם רעשים שהם עושים היום, הם היו עושים לפני החתימה, ייתכן שלא היה נחתם הסכם. אבל ברגע שנחתם הסכם הוא מחייב את הכלל. הדרך היחידה לפעול מעתה היא מבפנים, במסגרת ההסכם, ולמצוא פתרונות יצירתיים: לא להיות צודק אלא חכם".

עו"ד טל קרת, שייצגה את הרופאים המתמחים, הביעה צער על החלטת בית הדין: "ההחלטה מנעה מרופאים זכות בסיסית, להחליט שהם לא רוצים להישאר כבולים למקום עבודה שמעסיק אותם בתנאים שקרובים לעבדות; בית הדין ייחס להם כוונות בלי שכלל זומנו כדי לשמוע את דעתם. אני חושבת שיש הרבה טעויות בפסק הדין, וכרגע אנחנו שוקלים את כל האפשרויות".

מה עמדת המשפט העברי על פסק דין מעין זה? הרב ד"ר איתמר ורהפטיג הסביר בשיחה עם 'בשבע' שיש לחלק את הנושא לשניים: "מצד אחד יש לדון בעצם ההיתר של רופאים, שעוסקים במקצוע חיוני, לשבות. על כך יש תשובה של הרב קוק בקשר למלמדי תורה, שאם הם מרגישים מקופחים, מותר להם לשבות כדי להגיע לבוררות. אבל כאן התמונה שונה, כי למעשה כבר היתה בוררות ונחתם הסכם. אישית אני מסכים שהם מקופחים, אבל זו כבר בעיה קשה. אולי יש להם מקום לבקש בורר חדש בנקודה הזו.

"לעניין ההתפטרות, יש כלל ידוע שפועל יכול לחזור בו בחצי היום. אבל במקרה שההתפטרות גורמת לבעל הבית להפסדים, כשזה דבר האבד, הפועל צריך לשלם את ההפסד. במקרה של המתמחים קשה לדבר על הפסד ממוני, אבל אם למשל בית החולים ישכור רופאים מומחים כדי להחליף אותם, המתפטרים יצטרכו לשלם את ההפסד.

"באשר לטענת בית המשפט שהתפטרות כזו אינה אמיתית כי היא מן השפה ולחוץ, לא ברור אם אפשר למצוא לזה מקור במשפט העברי. אולי אפשר לדמות את זה לדיון של הרמ"א (חושן משפט סוף סימן שלג) על פיטורים דרך כעס, שיש אומרים שאינם נחשבים פיטורים".

"אישור ההסכם היה מחטף"
תסכולם של המתמחים ושל רופאים אחרים מההסכם תועל גם ליוזמה אחרת: רופאים מכמה בתי חולים החלו בהקמה של ארגון רופאים חדש, 'ארב"ה' (ארגון רופאי בתי החולים). פרופ' יהודה אולמן, ממקימי הארגון, הסביר כי הצעד הוא פועל יוצא של האכזבה הרבה של אלפי רופאים מההסכם שהושג ומהתנהלות הר"י: "צעקנו, הפגנו, דיברנו, והם לא שעו אלינו. לא הביאו את ההסכם לשום בדיקה בוועדים המקומיים, לא הקשיבו לטענות שלנו. ההסכם הזה אושר במין מחטף שבו הראו לחברי המזכירות שקופיות ולא את ההסכם עצמו. כך הושג במזכירות רוב קומוניסטי של 95% בעד ההסכם, בלי שחברי המזכירות ידעו בדיוק על מה הם מצביעים. זה רציני?".

אולמן מסביר עוד כי מבחינה חוקית, הארגון יכול לעמוד כאשר יש לחבריו מכנה משותף - כולם עובדים של בתי חולים ציבוריים. "אם אתה משיג בערך שליש ממצאי העובדים, יש לך הכרה של ארגון יציג. נכון, את הסכם השכר הזה לא ברור כיצד הארגון החדש יוכל לשנות. אבל יש עוד מישורים לפעול כארגון יציג, ובינתיים המתמחים פועלים בדרכים האינדיבידואליות שלהם, ואנו מצפים שזה יעדן את ההסכם שהושג.

"הצעירים של היום אינם כמו הדור שלנו. אנחנו היינו מוכנים לקבל את כל התנאים, העיקר שייתנו לנו את הכבוד לעבוד ברפואה. היום זה דור חדש, אנשים רוצים להביא פרנסה הביתה. סדר העדיפויות השתנה. למשל, בא מתמחה ואומר שהוא רוצה חופש בראשון בספטמבר, כדי ללכת עם הילד שלו לגן או לכיתה א'. בזמני זה בכלל לא עלה על הדעת, אבל היום זה דור חדש ואנחנו צריכים לקבל אותו כפי שהוא. צריך לזכור שאלו אנשים מוכשרים מאוד, ידענים מאוד, וצריך לעשות כל מאמץ כדי שהם יישארו במערכת".

פרופ' אולמן מסביר מהן הדרישות העיקריות שהוחמצו: "קודם כול, שכר שעה. משכורת היא דבר חשוב מאוד, וכל מה שההסכם השיג זה קצת יותר מהצמדה למדד. אנחנו לא רוצים תוספות בשעות נוספות, אלא שעל שמונה שעות עבודה ניתן יהיה לקבל שכר הולם. הצוות הסיעודי, לדוגמה, שעובד יחד עם הצוות הרפואי, מקבל לפעמים פי שניים ממנו. דבר שני: לא יעלה על הדעת שיחייבו מומחים לבצע תורנויות בבתי החולים, כפי שנקבע בהסכם. אפשר לעודד לבצע תורנויות, לתת שכר מצוין על כך, אבל בכפייה? ממש לא. זכותו של אדם בגיל 37 כבר לישון בכל ערב בבית. דבר שלישי: משך ההסכם. כבילה ל-8-9 שנים זה לא הגיוני, ולא מוכר בסקטורים אחרים".
אושר כהן, מתמחה: רוב האנשים במקום שבו אני נמצא רוצים לראות את העתיד שלהם רק ברפואה הציבורית, אבל לאור התנאים הם כנראה ייאלצו למצוא את פרנסתם בעיקר ברפואה הפרטית. כנראה לקובעי המדיניות אין אינטרס לחזק את הרפואה הציבורית, כי זה נטל על התקציב

ומאיפה יבוא הכסף לכל הדרישות הללו? לדעת פרופ' אולמן התשובה פשוטה: "הארגז מלא המצלצלים נמצא על ידינו: שירותי בריאות נוספים (שב"ן), שר"פ, כל אותם ביטוחים משלימים ש-80% ממדינת ישראל משלמים, ובשביל לקבל אותם מקבלים בבתי חולים פרטיים. אם נכניס זאת לבתי החולים הציבוריים, כמו שקורה למשל בהדסה עין כרם (שהוא בית חולים של אגודה ולא ממשלתי, ה"ג), זה יכול לממן יפה מאוד את כל ההוצאות הנוספות שנדרשות, וזה משהו שמשום מה האוצר בורח ממנו כמו מאש".

אושר כהן, מתמחה בבית החולים 'שיבא', אמר בשיחה עם 'בשבע' שהוא לא בטוח שיחתום על מכתב התפטרות נוסף, לאחר שחתם על הקודם: "בדיונים הפנימיים התנגדתי לצעד ההתפטרות, וסברתי שיש אפיקים אחרים שניתן לפעול בהם לפני כן. אך למעשה לא ברור שנותר עכשיו הרבה מה לעשות מעבר לכך".

כהן מסביר שהמאחד את כל מטרות המאבק הוא רפואה ציבורית שונה: "הרפואה הציבורית בישראל הולכת ונעלמת והרפואה הפרטית הולכת וצומחת. הפתרון לכך צריך לבוא גם ברמה המערכתית הכוללת, וגם ביצירת תנאי עבודה סבירים לעובדים במערכת. רוב האנשים במקום שבו אני נמצא רוצים לראות את העתיד שלהם רק ברפואה הציבורית, אבל לאור התנאים הם כנראה ייאלצו למצוא את פרנסתם בעיקר ברפואה הפרטית. כנראה לקובעי המדיניות אין אינטרס לחזק את הרפואה הציבורית, כי זה נטל על התקציב. זה נוח לכולם שיש רפואה פרטית שהולכת וצומחת לכיוון של ארה"ב, ששם למי שיש כסף יש רפואה טובה, ולמי שאין - אין רפואה בכלל".

כהן טוען כי התנאים בבתי החולים הציבוריים הם בלתי נסבלים: "בנושא שעות העבודה, בנושא התקנים. נתנו למשל הבטחה של תוספת אלף תקנים, שאין מאחוריה שום דבר. הרי לא ייוולדו עכשיו אלף רופאים. אין הכשרה של מספיק רופאים בארץ; כיום מחצית מהרופאים מגיעים מחו"ל, והמדינה לא מספקת די מקומות לסטודנטים לרפואה. בעיה נוספת היא שמקצועות הליבה, הקשים, התובעניים - כמו פנימית, כירורגיה, אורתופדיה - הם לא אטרקטיביים. זו עבודה קשה, שוחקת, שדורשת הרבה החלטות הרות גורל באמצע הלילה, וגם אם יוסיפו תקנים - ללא הטבה של התנאים לא יהיה מי שיבוא למקצועות הללו".

אם ידעת שאלו התנאים, והגשת את התפטרותך בגללם, למה בכלל הלכת ללמוד רפואה?

"אני לא מצטער לרגע שהלכתי ללמוד רפואה, אבל למעשה לא ידעתי מראש מה התנאים. בנוסף, התנאים הלכו והורעו. בשביתה הקודמת הייתי סטודנט, ובזמן הזה אתה לא יודע בדיוק איך זה עובד, ויש גם שאיפה ותקווה שזה ישתנה, ואתה בטוח שכשייפתח ההסכם מחדש הדברים ישתנו. וכגודל הציפיות - גודל האכזבה".

למה המחאה באה בעיקר מבתי החולים במרכז הארץ - לא מירושלים, לא מהפריפריה?

"בירושלים אין בתי חולים ממשלתיים, אלא של אגודות. בנוסף, אוכלוסיית הרופאים במרכז חזקה הרבה יותר מאשר אלו שבפריפריה. אצל המתמחים, גם מי שרוצה לעבוד (כמוני) בפריפריה, יעדיף להתמחות במקום החזק והגדול יותר. לכן בהכללה אפשר לומר שמי שנמצא בפריפריה זה בעיקר אוכלוסיית הקצה החלשה - עולים, בוגרי חו"ל, ולהם פחות קל להפעיל כוח, הם פוחדים יותר על המקום שלהם.

"בנוסף, אכן ההסכם נותן הרבה מאוד לפריפריה. זה טוב וחשוב, אבל לא מספיק: אין בו תמרוץ לאנשים מהמרכז לעבור לפריפריה. זה מחיר לא מבוטל עבור רופא, גם מקצועית: ברפואה אתה לומד ומתמחה כל הזמן, ורק בבתי החולים במרכז אתה חשוף למירב הידע הרפואי העדכני. עוד נקודה היא שבמרכז יש גם אופציות של שירותים פרטיים. אז אם רופא מסיים את ההתמחות שלו באיכילוב או בשיבא, ולפניו עומדת האפשרות ללכת לנהריה ולקבל תוספת מסוימת בשכר, או להישאר ולהיות קרוב למרכז העניינים, פלוס האופציה לפעול גם ברפואה הפרטית, סביר שהוא יעדיף להישאר במרכז".

"מערכת בריאות שהיא אור לגויים"
סגן שר הבריאות יעקב ליצמן, מסר ל'בשבע' באשר לטענות המתמחים והרופאים: "מי שאחראי להסכם הזה הם הצדדים החתומים עליו, קרי האוצר וההסתדרות הרפואית. אמנם נציגי משרד הבריאות היו שותפים בדיונים, וגם העמידו דרישות ועמדו על החשוב להם, אך צדדי ההסכם הם כנ"ל.

"ההסכם הוא טוב, מצוין ואפילו ניתן לומר שהוא היסטורי. יש בו משום שינוי במערכת הבריאות ויש בו דברים מהותיים ביותר שאי אפשר להתעלם מהם, לטובת הרופאים, כולל המתמחים, למען הפריפריה, ולמען ציבור החולים. אעמוד על כך שכל פסיק שכתוב בו יבוצע במלואו. זו האחריות שלי ושל משרד הבריאות".

ליצמן מודה כי ההסכם אכן מוטה פריפריה באופן מובהק, "ואני מברך וגאה על כך. בהחלט יש לאן וניתן ללכת עוד יותר רחוק לטובת הפריפריה, אבל לא ניתן להתעלם מהצעד הדרמטי שהמדינה עשתה כאן לטובת הפריפריה. זאת במטרה לצמצום הפער החברתי והרפואי הקיים כיום בין המרכז לפריפריה, שזהו עוול משווע אותו יש לתקן. משרד הבריאות כבר ביצע שורת צעדים כדי לתקן זאת, אם בהשקעה במתן שירותי רפואה דחופים וטיפולים אונקולוגיים בצפת, אם בהקמת מוקדי רפואה דחופה בכעשר נקודות יישוב בפריפריה המרוחקות מבית חולים. ההסכם הזה הוא אבן דרך בדאגה שלנו לפריפריה".

ליצמן דוחה את הטענות שהרפואה הציבורית הולכת ומידרדרת: "בהחלט יש הרבה מה לתקן ולשנות במערכת הבריאות שלנו, אך התיאורים על מערכת שקורסת, מידרדרת וכדומה, אינם מדויקים בלשון המעטה. בכל העולם מתקנאים במערכת הבריאות שלנו. מכל מקום פונים אלינו להתעניין וללמוד מאיתנו על ניהול המערכת, ואנו אור לגויים בעניין זה.

"מאז כניסתי לתפקיד אני עמל ופועל לשנות ולהביא לחיזוק ולייעול המערכת. זה לא קורה ביום אחד, אך קשה שלא להבחין בשינויים כמו גם במהלכים ורפורמות לא פשוטות שביצענו כבר, כמו רפואת השיניים לילדים ועוד. בהחלט ניתן לומר שהמלאכה לא הסתיימה עדיין".

במענה לטענות המתמחים, אמר ליצמן: "אני חלילה לא נגד המתמחים. אני זה שעמדתי בראש המחנה, הרמתי את דגל המתמחים וזעקתי את כאבם. ראיתי אותם, במו עיניי, בביקורי פתע שעשיתי לא אחת ולא פעמיים, ב-2 וגם ב-3 בלילה. הם אנשים מסורים, יקרים, והם עתיד הרפואה שלנו. לצערי הגדול הם לא עמדו לצדי כשזעקתי את כאבם. חלק ממנהיגיהם גם הבהירו שאינם רוצים שאלחם את מלחמתם, כי הם חששו שמאבקי להורדת שעות התורנויות שלהם יהיה כרוך בירידה בשכר. זאת על אף שהתחייבתי שלא כך יהיה, וגם היה לי סיכום ברור על כך עם האוצר. גם כעת איני נגד המתמחים חלילה, אך כולנו פועלים לפי צו בית הדין. הסכם שנחתם יש למלא, ואדאג שיבוצע ככתבו וכלשונו".

בינתיים, נראה שהמתמחים פועלים בכל הכיוונים האפשריים. נציגי המתמחים, בראשות יו"ר אגודת מרש"ם ד"ר יונה וייסבוך, נפגשו עם סגן השר ליצמן, ושטחו את תלונותיהם בנוגע להסכם. ליצמן הבהיר למתמחים שההסכם שנחתם לא ייפתח, אך סוכם להמשיך את הדיונים במטרה למצוא פתרונות למצוקות הרופאים הצעירים ללא פתיחת ההסכם. משרד הבריאות הגיע כבר להסכמה עם משרד האוצר על הקדמת העברת התקציבים למימוש מיידי של ההסכם, אך צעד זה אינו מספק את המוחים.

בו בזמן, נמשכת החתימה על מכתבי ההתפטרות, מתוך כוונה שאלו יהיו אישיים ככל הניתן, אף כי להערכת מומחים, ובהם עו"ד פינברג, הסיכוי שמכתבים אלו לא יידחו על ידי בית המשפט נמוכים. ביום ג' התכנסו בבית החולים איכילוב כ-120 מנהלי מחלקות וקראו ליו"ר הר"י להתפטר. הם גם חתמו על טפסי הצטרפות ל'ארב"ה', אך טרם נקבע אם הוא יפעל כגוף בתוך הר"י או מחוצה לו. הזעם במערכת הרפואית רב, והמאבק, כך נראה, עדיין רחוק מסיום.