בשבע 503: משככי הכאבים

תחום התמחות חדש הגיע לישראל בעשור האחרון: רפואת הכאב

רבקי גולדפינגר , ז' באב תשע"ב

הרופאים בתחום מתקוממים נגד התפישה שרווחה עד היום, לפיה על החולה ניגזר לחיות עם כאב זמני או כרוני, ומתריעים מפני הפגיעה ביכולת התיפקוד והמצב הנפשי של מי שסובלים מכאבים ממושכים | בקליניקות הכאב לא מתייאשים גם מכאבים של קשישים בגיל מתקדם וממיגרנות הנפוצות בקרב נשים, שעד כה שויכו לתורשה גנטית

הנתונים לא נעימים: יותר ממיליון ישראלים סובלים מכאב כרוני - פי עשרה יותר מחולי הלב והחולים האונקולוגיים. כמחצית מהחולים אינם זוכרים חיים ללא כאב, ועבור כרבע מהחולים הכאב הוא כה חזק והסבל כה רב, עד שהם מתקשים לנהל שיגרת חיים נורמלית. ההערכה היא כי ימי עבודה רבים ויקרים יורדים בכל שנה לטמיון בשל בעיות כאב. למרות כל זאת, רק בעשור האחרון חל מהפך משמעותי בהתייחסות הרפואית אל הכאב ותחום חדש בעולם הרפואה החל תופס תאוצה, תחום 'רפואת הכאב'.

בעבר ההתייחסות לכאב הכרוני היתה כאל גזרת גורל עימה ייאלץ החולה להתמודד, במידה כזו או אחרת, לאורך כל חייו. חלק מהחולים שהתלוננו על כאבים עזים ובלתי מוסברים נשלחו למומחים לבריאות הנפש, אחרים השלימו עם מר גורלם ונאלצו להמשיך ולסבול בשקט. המשפט "אין מה לעשות, צריך לחיות עם זה" נאמר שוב ושוב לחולים הסובלים מכאב.

הניתוח הצליח, הכאב נמשך

כאמור, בעשור האחרון התפתחה דיסציפלינה חדשה בעולם הרפואה הקוראת לשינוי הגישה ולהכרה בכאב כמחלה לכל דבר. בישראל הוכרה חשיבותה של רפואת הכאב רק לאחרונה, ולפני כשנתיים אישר אותה משרד הבריאות באופן רישמי כתחום התמחות מוכר. השוני הקיים בַיחס לכאב בין הרפואה הקונבנציונלית המסורתית לבין רפואת הכאב בא לידי ביטוי במקרהו של י' בן ה-43, נשוי ואב לשניים. לפני שנה החליק י' במדרגות ביתו ופרק את כתף ימין. הוא הובהל לחדר מיון במהירות תוך שהוא נאנק מכאבים, שם החזירו את הכתף למקומה. בהמשך הוברר כי י' סובל ממספר גידים קרועים בכתף והוא נאלץ לעבור ניתוח דחוף לריפוי המקום. "מאז התאונה", מספר י', "סבלתי מכאבים עזים שהוציאו אותי מדעתי. הגעתי לביקורות אצל הרופא המנתח ואצל רופא המשפחה והתלוננתי על הכאבים הבלתי אפשריים. הם אמרו לי שזה לגמרי טבעי ומדובר בחלק אינטגרלי מתהליך ההחלמה. קיבלתי משככי כאבים שכמעט ולא הועילו לי, חרקתי שיניים וסבלתי. לא העליתי על דעתי שיש עוד מה לעשות". שנה חלפה מהניתוח, והכאב של י' לא שכך. הוא המשיך לסבול מעוצמת כאב חזקה ביותר. לכאבים שעימם התמודד במהלך השנה היו השלכות הרסניות על תחומי חייו השונים. "הכאבים גרמו לחוסר סבלנות ולמתחים רבים בבית. הפכתי להיות אדם מאוד עצבני ולא התייחסתי לילדים שלי כמו שצריך. התקשיתי לעסוק בעבודה שלי, שדורשת ריכוז ושימוש ביד הכואבת. התחלתי לסבול מלחץ דם גבוה. ולא נעים להודות, אבל הרגשתי לפעמים שהכאב מערער את היציבות הנפשית שלי", אומר י' בכנות. לפני כמה חודשים התוודע דרך חבר למרפאת הכאב ומאז הוא בטיפול ומעקב יומי בניסיון למצוא מזור לכאביו. "הגעתי לקליניקה בתחושה שאין לי מה להפסיד ויותר גרוע לא יכול להיות. הדהים אותי היחס הרציני שלהם לכאבים. הם שידרו לי שאין שום סיבה בעולם שאני צריך לסבול כאב כזה סתם. סוף סוף מישהו מתייחס אל הכאבים האלו בכובד ראש, מבין את המצוקה האישית אליה נקלעתי ומנסה לעזור לי לחזור לחיות חיים נורמליים", אומר י'.
ד"ר סילביו בריל: הגיע אלי אדם שסבל מכאבים עצומים בגב התחתון וברגליים. הוא היה על סף גירושין והיה מיואש לגמרי מהחיים. השתלנו לו בעמוד השידרה מערכת מתוחכמת שמפחיתה משמעותית את עוצמת הכאב. פתאום הוא היה מסוגל ללכת ולמעשה התחיל לתפקד מחדש

ד"ר סילביו בריל, נשיא האגודה הישראלית לכאב ומנהל היחידה לטיפול בכאב במרכז הרפואי איכילוב, מסביר: "אנחנו מאמינים שיש מה לעשות כדי להקל על הכאב והסבל, וניתן לשפר משמעותית ובאופן דרמטי את איכות החיים של החולים הסובלים ממנו". ד"ר בריל מזדהה עם תחושותיו של י'. "אף חולה לא צריך לקבל את הכאב כדבר מובן מאליו. התפישה שלנו ביחידת הכאב היא לראות את הכאב עצמו כבעיה, ולנסות למזער אותה כמה שאפשר", מסביר ד"ר בריל. "יש לשים לב לכאב ולטפל בו במקביל לטיפול במחלה, או ללא טיפול במחלה, במידה וזה לא אפשרי".

היחס המסורתי לכאב הוא כסימפטום בלבד, מעין תמרור אזהרה לבעיה רפואית עמוקה, ועל הרופא מוטל לאתר את מקור הכאב ולטפל בו. האם יחסכם לכאב כאל 'מחלה' לא מסיט את הטיפול מלב הבעיה?

"אחת המהפכות של רפואת הכאב היא ההתייחסות גם אל הכאב המתמשך כאל מחלה לכל דבר", משיב ד"ר בריל. "נכון, קוץ החודר לכף היד יוביל לכאבים ביד. במקרה זה, כמובן, יהיה נכון להתמקד במקור הבעיה - הוצאת הקוץ, עוד לפני הטיפול בכאב. זו דוגמה לכאב חד, מוגדר וברור שניתן לטפל בו. אנחנו, לעומת זאת, מתייחסים למקרים שבהם הרפואה לא יודעת למנוע או לטפל בגורם לאותו כאב, ואז הבעיה של החולה הופכת להיות הכאב עצמו. אם נפתור את בעיית הכאב, החולה יוכל לחזור לפחות לתיפקוד סביר ואיכות חייו תוכל להשתפר. לכן, כשאי אפשר לטפל בגורם הראשוני לכאב, צריך להתייחס אליו כאל מחלה ולא כאל סימפטום בלבד".

ד"ר בריל מבקש להדגים את היחס הראוי לכאב, על פי השקפתו, באמצעות סיפור של מטופל ביחידתו: "גבר שבר את ידו. הוא טופל בידי רופא מומחה ולשלושה שבועות קיבעו את ידו בסד גבס. כשצילמו את היד לאחר הסרת הגבס הצילום היה תקין לחלוטין והאיחוי של העצם היה מוצלח ביותר. אף על פי כן, האיש המשיך לסבול מכאבים חזקים בידו. מבחינת השבר לא היה צורך בשום טיפול רפואי נוסף, אבל מצד שני, החולה המשיך לסבול מכאבים שממש שיתקו אותו. כאן אנחנו נכנסנו לתמונה בניסיון ללמוד את פשר הכאב ולהפחית אותו", מסביר ד"ר בריל. "גם אדם מבוגר הסובל מכאב גב כרוני כתוצאה משינוי ניווני בעמוד השידרה, שהרופאים בעבר היו אומרים לו 'אין מה לעשות, זה הגיל', יזכה אצלנו לטיפול והתייחסות רצינית. זה החידוש הגדול ברפואת כאב. אנחנו לא מוכנים להשלים עם שום כאב".

תחום נוסף הנוגע לרפואת כאב הינו הטיפול בחולים במחלות כרוניות וממושכות. "ישנם חולים הסובלים במשך חודשים ואפילו שנים ממחלה קשה, הכאב לא מרפה ומלווה אותם לאורך זמן. מדובר בסבל קשה מנשוא לחולה, סבל שמסוגל לפגוע בכל תחום ותחום בחיים שלו. אנחנו מנסים לתת מענה לכאב המתיש הזה ולהקל על החולה עד כמה שהדבר אפשרי". ד"ר בריל מציין כי במרפאות כאב, כמו זו שהוא מנהל, ניתן לטפל בכאב במיגוון של טכנולוגיות ולא רק בטיפול תרופתי, וגם במיקרי קיצון עקשניים של כאב כרוני ניתן להקל במידה כזאת או אחרת על החולה.

כאב לא מחשל

"כאב הוא סוג של נכות", מדגישה ד"ר תמר ישר, מנהלת מרפאת כאב בקופת חולים לאומית, רופאה מרדימה בכירה ורופאת כאב בכירה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי. "הכאב מקשה על אנשים לעבוד ולתפקד, מחמיר תסמינים בריאותיים אחרים ועלול להוביל לפגיעה במצב הרוח ולדיכאון. חשוב לדעת שהחיים עם כאב שאינו מרפה מחלישים מאוד את יכולת המימוש העצמי של האדם ופוגעים באיכות החיים שלו. כאב עשוי להוביל לתשישות בעקבות חוסר שינה, לעצבנות ולפגיעה ביחסים הבינאישיים. אין שום סיבה לחיות עם הכאב בהשלמה", מבהירה ד"ר ישר. "יש היום מספר אינסופי של אופציות להקלה על הכאב. אמנם לא תמיד אפשר לשלוט בכאב לגמרי, אבל אפשר להשתמש בשיטות שונות כדי לנהל אותו טוב יותר".

מהו סוג הכאב שרפואת הכאב מטפלת בו?

"יש סוגים שונים של כאב. לצערנו, הכאב הוא חלק בלתי נפרד מהחיים של כולנו. כל אחד חווה בחייו בצורה כזו או אחרת כאב. לרוב הכאב הוא זמני וחולף, אבל לא במצבים של כאב כרוני, אליו מכוונת רפואת הכאב".

הכאב הכרוני, מסבירה ד"ר ישר, שונה במהותו מכאב אקוטי וחד. "סוג הכאב החד מהווה מנגנון הגנה חשוב ביותר עבור האדם. למשל, כשאני אגע בסיר חם זה מיד יכאב לי, ולכן אני אזיז את היד במהירות מהסיר. תפקידו של כאב חד הוא להגן על הגוף. הוא מדליק נורה אדומה לחולה ולרופא המטפל. לעומתו, הכאב הכרוני הוא כאב אשר נמשך מעבר לזמן הדרוש לצורך החלמה, ולרוב מדובר בכאב קשה אשר משפיע לרעה על מצבו הבריאותי והריגשי של האדם. בגלל הסבל המתמשך, הכאב הכרוני משנה אפילו את האופי של החולה ואת היכולת שלו לתפקד ביומיום. ההתמודדות עם כאבים קשים לאורך תקופה ארוכה דורשת מהם כוחות נפש אדירים".

סף הכאב שונה מאדם לאדם?

"היחס לכאב הוא מנגנון שונה מאדם לאדם. אנשים מתמודדים באופן שונה זה מזה גם כשהם כאובים באותה עוצמת כאב. הדוגמה הטובה ביותר לכך הן הנשים בחדר לידה. שתי נשים שוכבות זו לצד זו וסובלות מעוצמת צירים זהה, כפי שניתן להתרשם מהמוניטור. האחת תצרח בכל ציר וציר בהיסטריה עד לב השמיים והאישה השנייה תשכב בשקט ואולי קצת תיאנח. כך שאמנם חלק מהחולים יודעים לבטא את כאבם בגלוי, אבל לא כולם כאלו. לפעמים אני נתקלת בחולים שסובלים מכאב שהוא באמת קשה ביותר, אבל מכל מיני סיבות הם לא מחצינים את כאבם".

כשאני מנסה לברר את יחסה של ד"ר ישר לטענה כי בכוח הכאב והסבל דווקא לחשל את האדם, היא סותרת זאת מכל וכל. "הכאב הכרוני לא מחשל. המיתוס הזה התפתח לפני שנים רבות, כשתחום הכאב עוד לא היה מפותח מספיק. כאב מתמשך לא מחשל ולא מחדד קווי אופי. כאב גם לא מרומם אנשים למקום גבוה יותר בחייהם. כאב מביא איתו בעיקר סבל וייסורים, שכיום ניתן להקל עליהם או אף למנוע אותם".

מיתוס נוסף אותו מבקשת ד"ר ישר להפריך מתייחס לכאבי ראש כרוניים אינטנסיביים מהם סובלות נשים רבות. "יש נשים שסובלות מכאב ראש כמעט ברמה היומיומית. רבות מהן השלימו עם מר גורלן. בזמן התקף הן אומרות לעצמן שאין ברירה ועליהן לסבול בשקט עד יעבור זעם. הן אומללות. רבות מהן אומרות 'אין מה לעשות. זה בדיוק כמו שהיה לאמא שלי'. ואני משיבה לאותן נשים: 'לעולם אל תשלימו עם הכאב'. כיום קיימים טיפולים ספציפיים רבים להתקפי מיגרנה, שמסייעים להפסקת ההתקף תוך זמן קצר. נשים שסובלות מהתקפים מרובים ישמחו בוודאי לדעת שהיום אפשר אפילו לקבל טיפול מונע. כך שלא צריך יותר לסבול סתם", מדגישה ד"ר ישר.     

 רופאי המשפחה לא מודעים

רפואת הכאב היא אחד מתחומי הרפואה המשמעותיים ביותר עבור החולה הישראלי, אולם אליבא דד"ר ישר, התחום סובל עד כה מאנונימיות יחסית. לטענתה, חולים רבים אינם מודעים מספיק לזכאותם לקבלת טיפול במרפאות הכאב הפזורות ברחבי הארץ, וד"ר ישר קובלת על מציאות זו. "למרות שתחום הכאב עבר התקדמות גדולה מאוד בישראל בשנים האחרונות, המודעות עדיין אינה מספקת - אנשים ממשיכים להאמין במיתוסים רבים הקשורים בכאב, ולכן נמנעים מקבלת טיפול, או מטופלים בצורה שאינה יעילה. חולים רבים אינם יודעים בכלל שיש רופא מומחה בתחום הכאב, ומי שתורם לבורות הזו הם הרופאים עצמם ובעיקר רופאי המשפחה, שלא מיידעים את החולה בדבר האפשרות לפנות לרפואת הכאב".

האם לדעתך מדובר בפעולה מודעת מצד רופאי המשפחה?
ד"ר תמר ישר: היחס לכאב הוא מנגנון שונה מאדם לאדם. הדוגמה הטובה ביותר לכך הן הנשים בחדר לידה: שתי נשים שוכבות זו לצד זו וסובלות מעוצמת צירים זהה, האחת תצרח בכל ציר וציר בהיסטריה עד לב השמיים והשנייה תשכב בשקט ואולי קצת תיאנח

"במרבית המקרים, כשמגיע חולה ומתלונן על כאב רופאי המשפחה מנסים לפתור את הבעיה בעצמם או שהם מפנים את החולה לבדיקות ובירורים אצל רופאים מומחים אחרים המוכרים להם. הם מנסים לעזור אבל הם לא מספיק מודעים לכך שבשלב מסוים קיימת עוד תחנה במסלול הטיפולי, וזוהי רפואת הכאב. מבחינתם הם מיצו את מה שיש לרפואה להציע. היעדר המודעות לקיומו של תחום ייחודי זה, גורם לכך שחולים עלולים לקבל טיפול לא מתאים, בעוד שברבים מהמקרים ניתן היה לטפל בכאבים שלהם בדרכים פשוטות ויעילות יותר בסיוע של רופאים מומחים מתחום הכאב".

ד"ר בריל מעריך כי המודעות בקרב החולים והרופאים בישראל לרפואת הכאב היא דווקא משביעת רצון, "בהתחשב בכך שמדובר בתחום רפואי חדש למדי בארץ, אני מתרשם כי קיימת דווקא התעניינות הולכת וגדלה. אני נתקל במודעות גדולה מאוד מצד אנשי מקצוע ומצד חולים. אנחנו מעבירים ימי עיון בנושא, מלמדים רופאים צעירים בבתי הספר לרפואה וזה חודר עם הזמן יותר ויותר לשטח. יש ביקוש כל כך גדול לרופאי הכאב, שכיום ישנן מרפאות כאב בהן החולים נאלצים להמתין בתור אפילו שנה".

שמא התור הארוך נובע מכך שבישראל ישנם כ-70 רופאים בלבד המתמחים ברפואת כאב?

"המומחיות כאן היא מאוד צעירה והיא הולכת ומתפתחת בצעדי ענק. צריך לקחת בחשבון שרק לפני שנתיים המומחיות אושרה רשמית. בישראל קיים דור המייסדים ואני מאמין שמדינת ישראל היא מהמדינות המובילות בעולם בתחום רפואת כאב מבחינת הידע, מספר הרופאים, דרכי הטיפול, המחקר ועוד. יש לנו לאן לשאוף ולאן לצמוח, אבל אנחנו בדרך הנכונה".

העלייה בתוחלת החיים במאה האחרונה הביאה לעלייה ניכרת במספרם של הקשישים במדינות מפותחות ובהן ישראל, ויחד עם הגיל עולה גם השכיחות לסבל מכאב כרוני ממושך.

כיצד מגיבים קשישים הסובלים מכאבים ממושכים לאפשרות של קבלת טיפול במרפאות הכאב?

בריל: "ממוצע הגילים במרפאות הכאב נע סביב גיל 60 ומעלה. רק לאחרונה הגיע אלי קשיש ניצול שואה בן 95 שסובל מכאבי ברכיים. הוא ביקש שאטפל בו. פעם היו בוודאי אומרים לו בביטול 'בגילך אין יותר מה לעשות', אבל כיום גם קשישים הנושקים לגיל מאה עוד מצפים להשיג איכות חיים. זו בשורה חשובה עבור כולנו".

היחס למיגור הכאב בקרב הקשישים, ככל הנראה עוד טעון שינוי. כרבע עד מחצית מהקשישים סובלים מכאב כרוני הפוגע בתיפקודם ובאיכות חייהם. מחקר שנעשה בקרב חולי סרטן קשישים, מלמד כי על אף שארבעים אחוזים מהם דיווחו על כאב יומי, רבע כלל לא קיבלו טיפול לשיכוך כאבים. במחקר שנערך בבתי אבות נמצא שלמעלה ממחצית מאוכלוסיית בתי האבות סובלים מכאב ממושך. ואף על פי כן, רבע מהם לא קיבלו טיפול תרופתי כלל, רבע קיבלו אקמול במינון נמוך שהיה בלתי יעיל, ורק פחות מחצי קיבלו משככי כאבים באופן קבוע. "יש המון גורמים לכך, אני מניח שדעות קדומות לגבי משמעות הכאב בגיל מבוגר, לעיתים חוסר מודעות, וכן חשש מתופעות לוואי, מביאים קשישים להמשיך לסבול בשקט ולהימנע מטיפול שיחסוך מהם סבל מיותר. אבל כפי שציינתי, המציאות הזו משתנה וגם הקשיש וסביבתו התומכת מבינים שלמרות הכאבים הכרוניים עקב הגיל המתקדם, בהחלט ניתן להקל על המצב".

האם נכון לומר שלאחר שנים שבעולם הרפואה הושם הדגש בעיקר על המחלה ולא על החולה, משתדלת רפואת הכאב לשים לב לחולה כמיכלול?

"אנחנו משתדלים לטפל בחולה כאדם שלם ולא להתמקד רק בבעיה המצומצמת שלו. זו רפואה שמותאמת אישית לכל חולה וחולה. מטרת הטיפול היא לטפל בראש ובראשונה בסיבלו של החולה, תוך דגש על חזרתו לתיפקוד מלא עד כמה שניתן. לפני מספר חודשים הגיע אלי אדם דתי בשנות החמישים לחייו שהיה מסוגל ללכת רק על קביים. הוא סבל מכאבים עצומים בגב התחתון וברגליים. הוא היה על סף גירושין והיה מיואש לגמרי מהחיים. לאחר הערכת מצב השתלנו לו בעמוד השידרה מערכת מתוחכמת שמפחיתה משמעותית את עוצמת הכאב. פתאום הוא היה מסוגל ללכת ולמעשה התחיל לתפקד מחדש. אי אפשר לתאר איזו הרגשה נפלאה זו היתה", אומר ד"ר בריל בהתרגשות.

--------------------------

rivki@besheva.co.il