בשבע 523: משלימים עם המצב

דו"ח חדש של משרד הבריאות מלמד אילו ביטוחים משלימים כדאיים * במה שנוגע לבריאות, הצרכן הישראלי לא מודע מספיק לזכויותיו

שלמה פיוטרקובסקי - ערוץ 7 , ז' בטבת תשע"ג

לרבים מאיתנו נדמה שאין מי שאין לו ביטוח משלים של קופת החולים שהוא חבר בה. ביטוח רפואי זה מכונה בחוק שב"ן - שירותי בריאות נוספים. בקופת החולים הכללית תוכניות אלו נקראות 'כללית מושלם' ו'כללית פלטינום', בקופ"ח לאומית – 'לאומית כסף' ו'לאומית זהב'; במכבי – 'מגן כסף' ו'מגן זהב' ואילו במאוחדת: 'מאוחדת עדיף' ו'מאוחדת שיא'.

אולם דו"ח שפרסם השבוע משרד הבריאות חושף נתונים מעניינים על שיעור הביטוח בתוכניות השב"ן השונות. מקרב עמיתי כל קופות החולים, 73 אחוזים מבוטחים גם בביטוח שב"ן. מדובר בשיעור גבוה, אך מהדו"ח עולה כי שיעורי ההצטרפות לביטוח השב"ן אינם שווים בכל מגזרי האוכלוסייה. בדיקה של שיעור ההצטרפות לתוכניות אלו ביישובים ערביים, מעלה כי בקרב הציבור הערבי רק כ-40 אחוזים מבוטחים בביטוחי השב"ן. מגזר נוסף שנסקר הוא מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה. מהנתונים עולה כי כ-61 אחוזים מאוכלוסייה זו מבוטחת בשב"ן, שיעור שלדעת משרד הבריאות איננו נמוך משמעותית מהשיעור באוכלוסייה הכללית (73 אחוזים כאמור).

כפי שבוודאי שמתם לב, לכל קופות החולים ישנן שתי תוכניות שב"ן. למעשה מדובר בשני רבדים של ביטוח נוסף: רמה בסיסית ורמה מורחבת (מלבד קופת חולים לאומית, בה מדובר בשני ביטוחים מקבילים). מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2011 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתוכניות השב"ן. עם זאת, משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון, ששיעור המצטרפים אליו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה. במקביל, נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים לרובד השני של השב"ן, בייחוד בשירותי בריאות כללית ובקופת חולים מאוחדת. סך היקף המבוטחים בתוכניות השב"ן בלבד גדל בשנת 2011 לכ-5.7 מיליון נפשות, גידול של כ-2 אחוזים, לעומת גידול של כ-2.1 אחוזים אשתקד. כאמור, אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני גדל בשנה האחרונה משמעותית בשירותי בריאות כללית (17%) ובמאוחדת (6%), אשר להן תוכניות רובד שני חדשות יחסית. במכבי שירותי בריאות (3%) ובלאומית (4%) נצפתה עלייה מתונה בהצטרפות מבוטחים לרובד השני.

עד כאן הנתונים היבשים, שעוד נחזור אליהם בהמשך. אולם, נתוני ההצטרפות לרובד השני של ביטוחי הבריאות מעלים שאלה מעניינת, הקשורה לכדאיות השירות. על מנת ששירות כלשהו יהיה כדאי לצרכן, יהיה זה חיבור לאינטרנט או בחירת מנתח, צריכים להתקיים שני תנאים: השירות נחוץ והמחיר סביר. בכל הנוגע לשירותי רפואה נושא הנחיצות הוא מעט בעייתי. נדמה שאין מי שיודע לשים את הגבול ולומר היכן מסתיימת ההשקעה הסבירה ומתחילה ההשקעה הבלתי סבירה. מי שרק תרופה יקרה וייחודית שאיננה כלולה בסל התרופות עשויה להעניק לו עוד שנה או שנתיים של חיים, עשוי לראות בצדק ברכישת התרופה שירות נחוץ, גם אם התוצאות לא תהיינה מדהימות. לאור זאת, הסוגיה העיקרית שצריכה להיבחן היא שאלת המחיר. קשה להעריך את המחיר שמשלמים בשני הרבדים של השב"ן מול התועלת למבוטח הבודד, אבל נתון נוסף שמפרסם משרד הבריאות נותן אינדיקציה לא רעה שמאפשרת לענות במידה רבה על השאלה.

על מנת להציג את הנתון הבא חשוב לדעת כי עם השקת נושא השב"ן נקבע בחוק ובתקנות שהשב"ן חייב להתנהל כ'סל סגור'. כלומר, השירותים שביטוח השב"ן מספק חייבים להיות מכוסים על ידי הכסף שנגבה מהלקוחות, ואסור להחזיק תוכנית שב"ן גירעונית. במידה וישנם עודפים (ובעברית פשוטה רווחים), יש להפנותם לעתודות שישמשו את הקופה בשנים שהשירות יהפוך לגירעוני. ההיגיון העומד מאחורי הקביעה פשוט למדי ונועד למנוע סבסוד של שירותי השב"ן על ידי רובד הביטוח הבסיסי, הממלכתי. מתוקף הקביעה הזו, מוסרות הקופות למשרד הבריאות בסוף כל שנה דו"ח, ובו הן מפרטות את כמות הכסף שנגבתה מחד ואת עלות השב"ן מנגד. את הנתונים מפרסם משרד הבריאות ומהם עולה תופעה עקבית (מלבד בקופ"ח מכבי) לפיה תוכנית הרובד הראשון היא גירעונית, ואילו תוכנית הרובד השני רווחית. משמעותו של הנתון היא פשוטה לחלוטין. תוכניות ביטוח השב"ן ברובד הראשון הן כדאיות, ככל שהמבט בו אנו מסתכלים הוא רחב (הצעירים והבריאים תמיד מנצלים פחות, אך זהו טבע העולם), ואילו בנוגע לתוכניות הרובד השני השאלה מורכבת יותר. חשוב להדגיש, כי עצם העובדה שלקופת החולים ישנו עודף, כלומר רווח, איננה הופכת אוטומטית את התוכנית לבלתי כדאית. בהחלט ייתכן שממרום מעמדה כסיטונאית גדולה מסוגלת הקופה לספק שירותים מסוימים הרבה יותר בזול מחברות הביטוח המציעות ביטוחים מקבילים. במצב כזה הקופה יכולה להרוויח, בעוד הצרכן מקבל מוצר תחרותי ומשתלם.

יוצאים פראיירים בבריאות

סוגיה נוספת הקשורה גם לביטוחים המקבילים היא המודעות הצרכנית של הישראלים בתחום ביטוחי הבריאות. עורכי הדו"ח של משרד הבריאות אינם מתייחסים לכך באופן ישיר, אך נוגעים מעט בנושא מורכבות הכיסויים של ביטוחי הבריאות. אחת הבעיות הגדולות ביותר בנושא ביטוחי הבריאות היא פערי הידע שפוגעים בקבלת ההחלטות. בדיקות שנערכו לאורך השנים האחרונות מעלות כי מרבית הישראלים אינם מודעים לכיסויים בביטוחי הבריאות שלהם. חוסר המודעות הוא בדרך כלל דו כיווני, חוסר היכרות עם מה שיש (השירותים שהמבוטח זכאי להם) ועם מה שאין (השירותים שהביטוח לא מעניק). הדבר נכון הן בנוגע לביטוחי השב"ן והן בנוגע לביטוחים הפרטיים המשווקים במקרים רבים דרך מקומות העבודה. התוצאה של מצב זה היא הפסדים כספיים הנגרמים הן ממצב של כיסוי כפול (שירות שהמבוטח זכאי לקבל משני מבטחים) והן ממצב של תשלום מלא על שירותים ואי תביעה של הביטוח מחוסר ידיעה.  גם עוגמת הנפש הנגרמת מגילוי העובדה שהביטוח איננו מכסה שירות החיוני לנו איננה קלה.