בשבע 524: ביטוח לא בטוח

לא מעט קשישים ששילמו שנים רבות לביטוח סיעודי נתקלים ביחס מתנכר בבואם לממש אותו. שירות משפטי של עמותת 'יד ריבה' מסייע להם במאבקם

מירי בן דוד ליוי , י"ד בטבת תשע"ג

סוניה א' (86) מרמת גן שילמה עשרות שנים תמורת ביטוח סיעודי. לפני כשנתיים מצבה המנטלי הידרדר והיא הפכה לסיעודית. תחילה קיבלה מדי חודש למעלה מ-3,000 שקלים מחברת הביטוח הסיעודי וילדיה היו שבעי רצון, אולם השמחה היתה מוקדמת. "לאחר כארבעה חודשים התשלום פסק", מספרת בתה, "וכששאלנו למה, ענו לנו שלמרות הכאב והקושי שלנו, מבחינתם לא מדובר ברמת תפקוד נמוכה על פי הקריטריונים הקבועים בחוק".

אהרון מ' מאשדוד מטפל גם הוא באביו יעקב בן ה-86 ומספר על תסכול דומה: "כידוע, ישנה אפשרות לשלם תמורת ביטוח סיעודי פרטי וישנה אפשרות לעשות זאת במסגרת תאגידים. אבי עבד בחברות מסודרות כל חייו ומובן שהאופציה לשלם כך היתה סבירה יותר. הוא שילם 160 שקלים בחודש ואחר כך הכפלנו את הסכום ושילמנו 320 שקלים, אבל זה עדיין סביר ומשתלם". 

אלא שבשנה האחרונה, כשאהרון הבחין כי אביו כבר אינו עצמאי לחלוטין וכך טען גם הרופא, היה מי שחשב אחרת. "בדיוק קיבלנו הודעה מהביטוח הסיעודי שהם לא מוכנים להמשיך לבטח אותו, ושהחל מהחודש הבא הביטוח מופסק. אולם יש אפשרות לקנות ביטוח דרך סוכן פרטי בעלות של 1,800 שקלים בחודש". אהרון משחזר כי בהתחלה הוא עצמו לא ממש הבין מה מתרחש: "אמרתי לעצמי שאשלם את הסכום שהוצע כי אין ברירה וחבל לאבד את כל מה ששילם כל השנים. כשהבנתי שזה כבד מדי, ביקשנו ביקור של רופא. אך הרופא קבע שאינו עומד בקריטריונים ואנחנו שאלנו את עצמנו: אם לא הוא, אז מי כן?".

בשלב זה הוא נזכר בעמותה בשם 'יד ריבה', שנותנת שירות משפטי חינם לקשישים בשיתוף פעולה עם 'יד שרה'. "נפגשתי עם עורכת דין והיא שלחה מכתב לחברת הסיעוד. זה עבד, הם אישרו כי כנראה נבהלו, אך אני בטוח שאם הייתי מערער באופן פרטי, כאזרח, לא היתה לכך השפעה. רק אז הגיע רופא רציני, בדק את אבי באופן יסודי והחליט לאשר לו את הסכום החודשי". מה שמתסכל את אהרון הוא הידיעה שלרוב האנשים, בעיקר הקשישים העריריים, אין את הכוח לעמוד מול הביורוקרטיה הנוקשה. "אפילו האחים שלי, שהם אנשים משכילים ומצליחים, לא היו עושים את זה. במקרה שמעתי על השירות המשפטי וניסיתי. חברות הביטוח הסיעודי אינן חתומות על שבועת הרופאים. הן צריכות רק לחשוב היכן וכיצד להרוויח יותר".

סוניה ויעקב אינם היחידים. חברות הביטוח, אשר מנפיקות פוליסות של ביטוח סיעודי, מנצלות את חולשתם של קשישים ותשושים שאינם מסוגלים להילחם על זכויותיהם, מחוסר ידיעה או מהעדר יכולות קוגניטיביות ופיזיות. עו"ד מיכל ווזנר מעמותת 'יד ריבה', המורכבת רובה ככולה ממתנדבים, מספרת כי מספר הקשישים הנדרשים לעזרה סיעודית הולך וגדל. "רבים רוכשים ביטוח סיעודי, שמבטיח להם גדולות ונצורות. הפוליסות קובעות שמבוטח שאינו מסוגל לבצע עצמאית חלק מהותי מלפחות שלוש מהפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ניידות, סובל מתשישות נפש - יהיה זכאי לפיצוי חודשי מלא. הבעיה היא שבפועל החברות לא משלמות. רבים משלמים פרמיות עשרות שנים, ובסוף כשהם סיעודיים, חברת הביטוח מסרבת לשלם ומעמידה בפניהם דרך ייסורים בירוקרטית". 

ד"ר מיקי שינדלר, עו"ד ומנכ"ל העמותה, מוסיף כי במהלך השנים האחרונות הגיעו אליהם מאות פניות של קשישים המתקשים לממש את זכויותיהם. "מדובר בקשישים ששילמו במיטב כספם תמורת ביטוח. ההתמודדות מול חברות הביטוח דורשת לעיתים ידע ומיומנות משפטית וחלק ניכר מהקשישים מתקשים בכך. לאור זאת, החלטנו לנסות לסייע לקשישים אלו על ידי עורכי דין מנוסים. במידה ועורך הדין מתרשם כי אכן נפגעה זכותו של אותו קשיש והוא זכאי לאותו ביטוח סיעודי, הוא מיד פועל לסייע לו לקבל את זכאותו. מניסיון העבר אנחנו למדים שבחלק מהמקרים אכן הקשישים היו זכאים לביטוח סיעודי ובעקבות ההתערבות מימשו זאת".

"אתה עולה לנו הרבה"

ארנון ק' מעכו (72) הוא אחד מהאנשים המצפים לתשובה אחרי ערעור בחברות הסיעוד. הוא נשוי, אב לילדים וסב לנכדים, קטוע רגליים בגלל בעיית סוכרת, אחרי שבץ מוחי וניתוח מעקפים, ישוב בכיסא גלגלים ותלוי בסובבים אותו בכל פעולה שהוא עושה. "אבל בעיני הביטוח הסיעודי אני לא מספיק סיעודי", הוא אומר. "נעשה לי עוול של ממש. על אדם כמוני, שמוכר בשר"ם (שירותים מיוחדים - מ.ב.ד.ל) ב-175 אחוזים וסיעודי ברמה הכי גבוהה, אף אחד לא יכול לומר שהוא לא סיעודי והלוואי שלא הייתי כזה".

בהתחלה שילמו לו את מלוא הסכום, "אבל כשהרגישו שזה מתחיל לכאוב להם, הפסיקו להזרים את התשלומים ובכך זה נעצר. הבאתי הוכחות הגנה מפרופסורים גדולים, אבל חברת הביטוח כנראה חשבה שצמחו לי רגליים. עבורם אני בריא ושלם. אפילו לרדת מהמיטה אני לא יכול בלי עזרה".

בפעם הראשונה שהוא פנה טלפונית לחברה הוא זכה לשמוע תגובה מפתיעה, כנראה פליטת פה, מפי אחד המנהלים. "הוא אמר לי: 'אתה יודע כמה זה עולה לנו?'. אין לתאר במילים איזו תחושה זו, חוסר האונים, החולשה, העובדה שאתה כל כך קטן ונבוך. אתה מתקשר ומתקשר ואין עם מי לדבר. הפקידה מעבירה אותך לפקידה אחרת וכן הלאה ולא מגיעים אל אף אחד משמעותי. אין לך כתובת, מתעלמים ממך, אתה אפס בעיניהם, אבל כששילמתי הכירו אותי טוב מאוד. אז הם ידעו מי אני".

עם עצירת התשלומים, ארנון שקל לפנות לעורך דין פרטי, "אבל התחרטתי מיד, כי השאלה הראשונה שלו היתה 'איך ומתי אתה מעביר לי את הכסף?'. אז נעזרתי בבן שלי שמבין עניין ובעורכת דין של 'יד ריבה' שיטפלו בכך ואני מקווה לטוב. לצערי, שמעתי על עוד הרבה מקרים כאלו. נכון, יש מקרים שבהם אנשים כן מקבלים את זכויותיהם, אבל יש הרבה מקרים שלא, ולנו אין כוח לזה. כשאתה צריך כל כך הרבה עזרה כדי לצאת מהבית ולראות אור שמש, מאיפה יהיו לך כוחות להילחם?".

בפנייה לדוברות חברות הביטוח הסיעודי המדוברות, נתקלנו בסירוב למתן תגובה לטענות שהועלו בכתבה. נאמר לנו כי כל מקרה נבחן לגופו ואל כל פונה נשלח רופא להערכת מצב. כדי להגיב רשמית לשאלותינו, הם מעוניינים לקבל פירוט של כל מקרה ואת שמותיהם המלאים ופרטיהם של המרואיינים שהעלו את תלונותיהם. המערכת כיבדה את בקשת המרואיינים להישאר בעילום שם.