בשבע 525: פרשנות: פוליסות מוגבלות

עו"ד גלית קרנרפרשנות , כ"א בטבת תשע"ג

לאחרונה הודיע המפקח על הביטוח כי הוא סבור שצריך ליצור פוליסה סיעודית אחידה לכל קופות החולים. כידוע, יש כיום 3.5 מיליון מבוטחים במסגרת חברותם בקופות החולים השונות בארץ. למרבה הצער, חלק נכבד מהאזרחים המבוטחים יזדקקו בשלב זה או אחר לכיסוי במסגרת פוליסת ביטוח בריאות סיעודי, ולא נראה שההחלטה החדשה תעזור להם.

לשון הפוליסה מנוסחת כיום בצורה שאינה חד משמעית, ולא תמיד ניתן להגיע להסכמה ודאית האם מצב החולה הוא סיעודי כהגדרת הפוליסה, או סיעודי באופן שהפוליסה אינה מכסה והמבוטח לא יקבל את הפיצוי שהוא כה זקוק לו. במצב דברים זה רבות התביעות שמוגשות לבתי המשפט, ולמרבה הצער בשעתם הקשה נאלצים חלק מהמבוטחים שלא הוכרו על ידי חברות הביטוח כזכאים לפיצוי לשכור שירותי עורך דין, לשאת בשכרו ולהתנהל בערכאות השונות.

כדאי לציין כי ברוב התיקים המתנהלים מבקשות חברות הביטוח כדבר שבשגרה לגשת להליך של גישור. חברות הביטוח אינן רוצות לקבל פסקי דין, או אפילו מסרבות להגיש הסכם פשרה לאישור בתי המשפט כנהוג וכמקובל. הן משלמות את התשלום והפיצוי הכולל במסגרת הליך הגישור החסוי שההסכמות בו אינן מוגשות לבית המשפט.

עד שלא תשונה לשון הפוליסה עצמה, לא רק עצם מתן הכיסוי אלא נסיבות ההגדרה של חולה סיעודי, ייתקלו החולים באותן בעיות וייאלצו להיאבק בחברות הביטוח בין כותלי בית המשפט.

למרות שיש חשיבות למהלך של הפיכת פוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים לשקופות ואחידות לכלל המבוטחים, עדיין אין די בכך על מנת לשפר את מצבו של האזרח שמשלם במשך שנים פרמיות ביטוח ובמקרים רבים אינו מקבל את המגיע לו מקופות החולים, וזאת עד שלא תשונה לשון הפוליסה בצורה חד משמעית.

יש חשיבות לשקיפות ובוודאי להעדר הצורך לעבור חיתום רפואי, אולם זו צריכה להיות רק ההתחלה ובוודאי שאין להסתפק בתיקון ראשוני זה על מנת לשפר את מצב החולה הסיעודי.

הכותבת מתמחה ברשלנות רפואית, תביעות סיעוד, אובדן כושר עבודה וביטוח לאומי ממשרד ג. קרנר ושות'