מאחורי השירות האדיב של פקידי המוסד לביטוח לאומי עלולות להסתתר מספר מלכודות ביטוחיות המונעות מנכים וחולים עשרות מיליוני שקלים בשנה, ומותירות אותם חסרי פרוטה. עוד דרך לחסכון ממשלתי ללא צורך באישור הכנסת
אלפי ישראלים מגיעים מדי שנה אל סניפי המוסד לביטוח לאומי, בעקבות תאונות, מחלות או פיגועים – במטרה לקבל קצבה וסיוע כספי שיסייעו להם להתמודד עם מצבם הקשה. למרבה ההפתעה מציבים פקידי הביטוח הלאומי שלל מלכודות אשר מאפשרות למוסד לחסוך מתקציבו עשרות מיליוני שקלים של פיצויים בשנה. "רוב הפונים למוסד לביטוח הלאומי לא טורחים להתכונן כלל לביקור שעלול להיות גורלי ", אומר עו"ד דוד פייל המתמחה בתביעות נזיקין, תאונות דרכים ורשלנות רפואית. "בתמימותם מאמינים הפונים כי אנשי המוסד אמונים לסייע להם על מנת שישיגו את הפיצוי המרבי המגיע להם על פי חוק. לצערי הרב, ממקרים רבים שהגיעו אל שולחני, הגעתי למסקנה כי אנשי המוסד לביטוח לאומי פועלים פעמים רבות בניגוד לאינטרס של ציבור הפונים חסרי הישע, ומנסים לחסוך על גבו כספים בדרכים שונות ומקוריות".
עו"ד פייל מתאר חמש מלכודות נפוצות במסדרונות המוסד לביטוח לאומי, על מנת להדריך אזרחים תמימים לקראת יומם. מומלץ לגזור ולשמור לעת צרה.
רוב הציבור בישראל מכיר את המוסד לביטוח לאומי במפגשים סימפטיים יחסית – כאשר מגיעים לו תגמולי מילואים או זקנה, או לחלופין מתלוש המשכורת בו הוא נדרש להפריש אחוזים מהכנסתו לטובת הביטוח הבסיסי הזה. אך בכל שנה מגיעים אלפי ישראלים אל שערי המוסד לביטוח לאומי שלא בטובתם, וזאת על מנת לבקש פיצוי וסיוע בעקבות תאונה, פיגוע או מחלה.
מעטים מהפונים למוסד יודעים כי למעשה מאחורי היחס החם עלולה להסתתר מלכודת ביטוחית שתשלול מהם עשרות ולעיתים מאות אלפי שקלים של סיוע.
מלכודות שונות
קביעת אחוזי נכות מופחתים – אחוזי הנכות הנפסקים לתובעים בועדות הרפואיות של המל"ל (המוסד לביטוח לאומי) הם בעלי חשיבות רבה, ולעיתים אחוז בודד עלול להוות הבדל של מאות אלפי שקלים בגובה הפיצוי. הועדות הרפואיות של המל"ל ידועות במדיניות המינימליסטית שלהן במתן אחוזי נכות, ייתכן עקב ניסיונות הונאה להם הורגלו מצד מבוטחים בעבר, וייתכן שמתוך מוטיבציה לחסוך מתקציב המיליונים של המוסד. במקרה ומגיע תובע אל הועדה הרפואית ללא חוות דעת תומכת של מומחה, וללא ליווי של עורך דין המתמחה בנזיקין, הוא עלול שלא לקבל את אחוזי הנכות המגיעים לו על פי דין.
10+10=19 - מעטים יודעים זאת, אך במקרה של נכות הנובעת מעבודה, עד נכות של 9% לא יקבל התובע כל הטבה מהביטוח הלאומי. מנכות של 10% ועד 19% יקבל המבוטח פיצוי חד פעמי. ומי שיחצה את הרף הזה, ויוגדר כנכה של 20% ומעלה – יקבל קצבת נכות חודשית עד למועד פרישתו לגמלאות. "השוני בין 19% נכות ל-20% הוא תהומי – ומסתכם לעיתים במאות אלפי שקלים" אומר פייל. "אחוזי הנכות הם מצטברים, אך קיימת בהם גם חפיפה מסוימת" מסביר פייל. "כך למשל אם מבוטח א' שהצטייד בחוות דעת רפואית מבעוד מועד וקיבל 20% נכות בעקבות התרסקות עצם הברך שלו, הוא יזכה לקצבה חודשית שבמצטבר עשויה להגיע למאות אלפי שקלים. לעומתו, מבוטח ב', שנפגע באותה פציעה בדיוק, ואף בפציעה קשה אחרת, אך לא נתמך בחוות דעת רפואית, עלול לזכות פעמיים רק ב-10% נכות, וזאת בשני איברים שונים. מבוטח ב' לא יקבל את הקצבה החודשית אלא ייאלץ להסתפק במענק חד פעמי למרות שבמצטבר הוא צבר 20% נכות. מדוע? "מעטים יודעים זאת", אומר עו"ד פייל "אך רק במוסד לביטוח לאומי 10 + 10 = 19. במל"ל מסבירים כי לאחר שאדם איבד 10% מתפקוד גופו, נותרו לו 90% גוף פעיל, ועל כן 10% נוספים ייגזרו ממה שנותר – הווה אומר 9% בלבד. על כן מדגיש עו"ד פייל, בפסיקת אחוזי נכות, כל אחוז חשוב, ויש להילחם על כל אחוז ואחוז. מבוטחים רבים אינם מייחסים חשיבות מספקת לשאלה זו, חוסכים כספים של שכירת עורכי דין וחוות דעת רפואיות, ויוצאים עם פיצוי עלוב שלא מאפשר להם קיום מכובד מעתה ואילך. הציבור אינו מודע לכך פעמים רבות, אך ככל שאחוזי הנכות שייקבעו יהיו גבוהים יותר, כך יזכה הנכה להכרה ולפיצוי רב יותר אשר ישמש אותו בהמשך חייו".
"למה שלא תבקשו סיוע מהאגף לנכות הכללית" – פעמים רבות מציעים פקידי המוסד לביטוח הלאומי לתובעים לגשת אל האגף לנכות כללית. ההצעה שבפיהם מפתה שנשמעת בערך כך: "עד שתקבלו אחוזי נכות בגין פגיעתכם בעבודה ייתכן ויחלפו חודשים ארוכים. שווה לכם ללכת לאגף הנכות הכללית ולקבל כאן ועכשיו תמיכה שתעזור לכם בהוצאות השוטפות". זו נשמעת אכן הצעה הוגנת ומתחשבת. מעטים מהמבוטחים יודעים כי לאחר שנכותם תיקבע וייפסקו להם פיצויים של אלפי שקלים לכל חודש, יקשה עליהם לדרוש אותם בדיעבד, אלא רק מעת קבלת אחוזי הנכות, זאת מאחר ופנו קודם לכן לאגף לנכות כללית והסתייעו בו. כך למשל המבוטח כ' שלאחר שנתיים של דיונים בועדות הרפואיות ובועדות הערר של הביטוח הלאומי, נפסקו לו 92% אחוזי נכות, וקצבה חודשית על סך 4500 ₪ לחודש. פנה כ' אל המל"ל בבקשה לקבל את הקצבה המגיעה לו גם עבור 24 החודשים שקדמו לפסיקה, סכום כולל של 108 אלף ₪ אך נתקל בסירוב.
הסיבה לסירוב הייתה תמיכה על סך כמה אלפי שקלים אותם קיבל האיש מאגף הנכות הכללית. "מדיניות זו איננה הוגנת ויש בה משום הטעייה מכוונת של המבוטחים" אומר עו"ד דוד פייל, איפה המיקרו טראומה? - מספר רב של תובעים את הביטוח הלאומי עושים זאת עקב נזקים ונכויות שנגרמו להם במסגרת עבודתם. קיימים שני סוגים של זכאויות מהביטוח הלאומי עקב פגיעה בעבודה: תאונת עבודה ומחלת עבודה בתוך הפרק של תאונת עובדה קיים תת פרק בשם מיקרו טראומה. תאונות עבודה הן כל התאונות הנגרמות לעובד במסגרת העבודה, בדרך אליה או ממנה. מחלות עבודה הן כל אותן מחלות בהן לוקה המבוטח עקב תנאי עבודתו. זוהי רשימה סגורה ומוגבלת של מחלות שלא ניתן לשנותה. מיקרו טראומה היא למעשה מצב של מגבלה גופנית אשר נגרמה כתוצאה מחבלות קטנות אך מצטברות, תנועות חוזרות ונשנות, או חבלות זעירות רבות וקבעות . כך למשל זוכים נהגי משאיות להכרה בכאבי גב ובפריצות דיסק שאירעו כתוצאה ממאמץ מתמשך של שנים על חוליות הגב שלהם, או עובדי היי טק אשר פרקי ידיהם נפגעו כתוצאה משימוש מתמשך במקלדת ובעכבר. אך לכל מי שפונה למוסד לביטוח הלאומי עקב מקרה של מיקרו טראומה מחכה הפתעה לא כל כך נעימה. פקידי המוסד מגישים לו שני טפסים בלבד – 'טופס מחלת עבודה', ו'טופס תאונת עבודה'. מי שיחפש טופס למיקרו טראומה לא ימצא אותו בסניפי המל"ל.
מתי התחילה המיקרו טראומה?
למה משתייכת הבעיה של התובע אם כך? האם פריצת הדיסק בה לקה נחשבת תאונת עבודה או מחלת עבודה? איש במל"ל לא ידריך אותו כי מדובר במיקרו טראומה. הפונים התמימים מתחילים למלא את הטופס שנראה להם הקרוב יותר למקרה הביטוח שלהם, אך אז הם נתקלים בשאלה מכשילה: "מתי ארעה התאונה/המחלה?" כל תשובה שתנקוב בתאריך מסוים עלולה להכשיל את התובעים בדיון שייערך בעניינם, כי הרי לא ניתן להצביע בבירור על התאריך בו החל המפגע שגרם לנזק לגופם. "העלמת המיקרו טראומה מהטופס היא מכשול בפני עיוור, מעשה מביש,שחוקיותו מוטלת בספק, אשר חוסך מיליוני שקלים לתקציב המל"ל בשנה, אך מהווה למעשה הטעיה מכוונת של ציבור חסר ישע. כאשר מוסד האמון על סיוע לנפגעים מבצע מעשה שכזה, הדבר מעיד על ליקוי מאורות כללי" כך אומר עו"ד דוד פייל.
כתיבת סיפור נוח למל"ל – כאשר מגיע נפגע תאונה או פיגוע אל המוסד לביטוח לאומי הוא עובר תשאול ראשוני למהות הנכות או הפגיעה ממנה הוא סובל, תשאול שעל פיו יוחלט אם הוא זכאי לפיצוי, ובאיזה גודל. הסיפור הנרשם מפיו של הפונה הינו קריטי לתגמולים אותם יקבל בעתיד, הן מהמל"ל והן מגופים נוספים שייתכן וייתבעו בבתי המשפט השונים. אם ישורבבו אל סיפור המעשה כל מיני נספחים העלולים להפיל את האחריות על הפגיעה או התאונה על התובע עצמו, וכן אם יוזכרו מיחושים או בעיות קודמות באותם אזורים בהם נפגע הקורבן, הוא עלול לאבד זכויות רבות להן הוא זכאי.
אין התיישנות, יש קנס על איחור – במקרה ותשאלו את פקידי הביטוח הלאומי אם קיימת התיישנות להגשת תביעה לביטוח הלאומי, הם ודאי יאמרו לכם כי אין כל התיישנות לתביעה בגין נכות או מגבלה גופנית. איש לא יספר לכם כי אמנם אין התיישנות אך קיים קנס אשר מפחית את התגמולים באחוז מסוים עבור כל חודש של איחור בהגשת התביעה. "הסתרת הקנס הזה מפני התובעים, וההיגיון המוסרי שעומד מאחוריו - נסתר מבינתי" אומר עו"ד פייל. "תקנה זו ללא ספק לא עומדת בקנה אחד עם כוונת המחוקק, שבחר שלא לקבוע התיישנות".
לסיכום – "למרות שהמוסד לביטוח לאומי הינו מוסד שכל כוונת הקמתו הייתה לסייע לנכים, מוגבלים וחסרי יכולת, הוא משתמש כיום במספר דרכים וטקטיקות בלתי הוגנות שכל מטרתן היא לחסוך כספים למוסד על גבם של אותם נכים ומוגבלים. סיפורים ועדויות רבות על תרגילים ומלכודות ביטוחיות, החוזרים על עצמם במספר רב של סניפים ברחבי הארץ, יוצרים תחושה קשה של התנהגות חסרת תום לב של פקידי המוסד לביטוח לאומי. על המחוקק והגופים המפקחים לבדוק דרכים כיצד לשנות את נוהלי המוסד הפסולים הללו, אך עד אז, אני ממליץ לכל מי שפונה לעזרת המוסד לביטוח לאומי, שידאג קודם לכן להתייעץ עם מומחים ואנשי מקצוע הבאים במגע יומיומי עם אנשי המוסד, ואשר מכירים את דרכיו, על מנת שיצא את שערי המוסד ופיצוייו בידו".
עו"ד דוד פייל מתמחה בתאונות דרכים, רשלנות רפואית ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים בנושאי פוליסות בריאות וביטוח חיים.