לא ערוכים. השריפה בכרמל
לא ערוכים. השריפה בכרמלפלאש 90

בפרק ארוך המתייחס לתפקוד מערך הכבאות קובע המבקר כי אמנם הכבאים נהגו באומץ, סיכון חיים ומקצועיות אך חסרו להם ניהול פיקוד ושליטה.

המבקר רואה בפרק זה חשיבות מיוחדת בהיותו "נוגע למעשה בשאלת המוכנות של מרכיבי המערכות האזרחיות והצבאיות לשעת חירום". לדבריו "פרק זה בדוח מתמקד במוכנות של המערך הלאומי של שירותי הכבאות והצלה אשר שב ועלה כחוליה החלשה במערך ארגוני החירום של מדינת ישראל. מוכנות המערך נבחנה בנוגע לאירוע חריג בהיקפו ובעצמתו, המתפתח בשגרה והופך לאירוע חמור ורחב היקף".

מבקר המדינה קובע כי "הליקויים בתחום הפיקוד והשליטה כפי שעלו באירוע השרפה בכרמל מלמדים על דפוס פעילות חוזר ונשנה של מערך הכבאות ועל היעדר למידה מלקחי עבר - לא הוטמעו המסקנות והלקחים מתרגילים קודמים ומשרפות גדולות שאירעו בעבר, ולא חל שיפור ברמת המוכנות המבצעית של מערך הכבאות לשרפות גדולות".

"מערך הכבאות התגלה כלא ערוך כראוי לאירועים חריגים", כותב המבקר ומפרט: "הוא אינו מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראייה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטה על כוחותיו באירועים כאלו. הכבאים עצמם ומפקדיהם גילו אומץ רב במהלך התמודדותם עם השרפה, נחישות ודבקות במשימה - עד כדי סיכון חייהם. אולם באירוע מורכב נדרשת לא רק מיומנות מקצועית בכיבוי אש ותעוזה אלא גם מיומנות ניהול, פיקוד ושליטה - חסרונם של אלה בלט ביום פרוץ השרפה בכרמל, באופן מובהק, הן ברמה הארצית - הנציבות, והן ברמה המקומית - רשויות הכבאות והצלה".

המבקר קובע כי "חלק מהליקויים שנמצאו הם פועל יוצא של המבנה הארגוני המבוזר של מערך הכבאות, שעל מגבלותיו כבר עמדו דוחות מבקר המדינה וכן דוחות של ועדות בדיקה וחקירה שונות. אולם על אף אילוץ זה היה על מערך הכבאות, ובראשו הנציב, לנקוט פעולות לשיפור המוכנות השוטפת של המערך בעת שגרה ולוודא שהן מיושמות; בין היתר היה עליהם להסדיר את תהליך קבלת ההודעות על סכנת שרפות בשל מזג האוויר ובייחוד את נתוני אינדקס השרפות; להבטיח הפעלת כוננות סדורה של כוחות הכיבוי בהתאם לסיכוני השרפות; להבטיח תקציב למימון מספק של צרכיו לרבות כזה המסוגל למלא כנדרש את צורכי הכיבוי אווירי ובכלל זה לשמור על ההיקף הנדרש של מלאי אסטרטגי של חומרים מעכבי בערה; לבצע תרגילים ואימונים בכל הרמות - ברמת רשות כבאות יחידה, וברמה של כמה רשויות כבאות שפועלות במשולב עם כוחות סיוע נוספים. כמו כן, היה עליהם להתאים את צורכי ההצטיידות של רשויות הכבאות לדרישות שבתו"ל ולפעול להכנת תכנית הצטיידות מתועדפת.

לדעת מבקר המדינה ממצאי הבדיקה מעלים חשש ממשי ש"אם לא יחול שיפור ברמת היערכותו ומוכנותו של מערך הכבאות וההצלה הרי שבהתרחש אירוע חמור, כמו אסון המוני - בעת שגרה ובעת חירום - לא יוכל המערך למלא את משימותיו כנדרש ממנו ולא יוכל לתת לציבור ולמדינה שירותי כבאות והצלה התואמים את היקפי הפגיעה הניכרים בנפש וברכוש".

המבקר מוסיף ומציין כי "בעת השרפה בכרמל היה הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, בעל התפקיד הבכיר ביותר במערך הכבאות; הוא היה מופקד מכוח אחריותו הכוללת על תפקודו התקין של מערך זה בעתות שגרה וחירום". הדוח חושף ש"הנציב דאז לא פעל לכך שמערך הכבאות ייערך לפעולה מערכתית בנסיבות חירום חריגות, יפעיל כוננות בהתאם לסיכונים ויהיה ערוך ומוכן לקראתם. נוכח עצמתה של השרפה, היקפי הכוחות שהשתתפו בה והסיכונים לנפש ולרכוש, על הנציב היה להפעיל את הסמכות הסטטוטורית שניתנה בידיו ולפעול להקים מערך פיקוד ושליטה על האירוע, פעולות שמתחייבות גם על פי התו"ל: למנות מפקד אחד לאירוע - הוא עצמו או אחד ממפקדי השירות - וכן להורות על הקמת חפ"ק שירותי כבאות. אולם הוא לא עשה כן, ועקב כך פיקדו בשטח שני מפקדים ללא תיאום ביניהם וללא ראייה פיקודית מתכללת".

מוסיף המבקר וכותב כי "אמנם הנציב דאז העלה לפני מנכ"לי משרד הפנים ולפני שרי הפנים, פעמים רבות במהלך כהונתו, את בעיית התקציב הכולל הנדרש למוכנות מערך הכבאות, אולם הדרישות שהציג היו כוללניות - כל הצרכים הוגדרו כצרכים דחופים "קריטיים ומדיים", אף שמדובר בצרכים הנוגעים ככלל לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות שיישומם צפוי להיות ארוך טווח וכדי למלאם יש צורך בהקצאת תקציבים גדולים. הנציב לא קבע סדר עדיפות להשלמת החוסרים ולוח זמנים למימושם ולא הציג להנהלת משרד הפנים, באופן ייחודי ונפרד מכלל הדרישות, את אלו המבצעיות, השוטפות והיומיומיות כבעלי נחיצות עליונה לצורך שיפור המוכנות של הכוחות ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצורך הפעלת הכוחות באירועים חריגים, בעתות שגרה וחירום.

פעולותיו של הנציב לפני השרפה - בכל הנוגע למוכנות הכוחות לקראת אירועי חירום, ובמהלך השרפה - בנוגע לנקיטת פעולות הכרחיות לפיקוד ושליטה, מלמדות על מחדל ניהולי ומקצועי".