היה סיכוי להצלת המעבורת קולומביה?

מכרו האישי של אילן רמון ז"ל, חוקר תאונות הטיסה ד"ר אמיר פרי, מספר על מסקנות תחקיר נאס"א, הכשל והסיכוי להצלת רמון וצוותו.

שמעון כהן , ט"ז בשבט תשע"ח

אילן רמון ז"ל
אילן רמון ז"ל
פלאש 90



טוען....

היום (חמישי), ה-1 בפברואר, מלאו 15 שנים לאסון מעבורת החלל קולומביה, האסון בו נספה האסטרונאוט הישראלי הראשון, אילן רמון ז"ל.

על האירוע הטראגי ההוא שוחחנו ביומן ערוץ 7 עם ד"ר אמיר פרי, מי שהכיר את אילן רמון באופן אישי, מומחה לתאונות טיסה, בעבר איש חיל האוויר, כיום איש המחלקה להנדסת תעשיה וניהול באוניברסיטת אריאל.

את השיחה עם ד"ר פרי פתחנו בהיכרות האישית עם אילן רמון ובהמשך התייחס לליקויים שהובילו לאסון ולאפשרות שהייתה או לא הייתה להצלת הצוות. "זכיתי להכיר אותו עוד לפני שהיה אסטרונאוט. הייתי קצין פרויקט בחיל האוויר ועבדתי אתו ישירות כשהוא היה ראש ענף פיתוח אמצעי לחימה בחיל האויר".

על רמון הוא מספר כי מדובר ב"איש משכמו ומעלה, מדבר בגובה העינים, מעודד את הצוות להגיע להישגים. אדם שמשלב בתוכו תכונות אישיות יוצאות מהכלל, מדבר בקול שקט ולמרות זאת כולם מקשיבים לו. יש מאחורי הדמות הזו משהו שלא תמיד ניתן לתאר במילים אבל היא סוחפת אותך להגיע להישגים".

על אישיותו כאיש צוות על אף היותו טייס המוגדר בדרך כלל כ'זאב בודד' אומר ד"ר פרי כי אכן מקובל לחשוב ש"טייסי קרב הם זאבים בודדים, למרות שבטיסת מבנה יש מפקד לצוות ויש בין הטייסים גם כאלה שיש להם תכונות מנהיגות".

"עבדתי עם אילן באופן אישי ומקרוב בשנים 95'-97' ואז הוא פנה לדרך אחרת. ידעתי שהוא מתאמן לקראת הטיסה. חשוב לזכור שאחד הדברים שמתאמנים עליהם הוא היכולת לעבוד בעבודת צוות, גם במהלך השהות בחלל וגם במה יקרה אם, סיכונים וכו. היכולת שלו לעבוד בצוות הביאה אותו לשם. לא פשוט להשתלב בתרבות האמריקאית הפחות סחבקית ולהפוך לאחד מהצוות", הוא מעיר.

על ליל האסון והרגע בו התברר לו כי המעבורת התרסקה הוא מספר: "היה שידור ישיר של כניסת המעבורת לכדור הארץ. כשהתמונה שם הפכה מכדור אש לוהט אחד להרבה כוכבים זוהרים היה ברור שהמעבורת כבר אינה גוף אחד והתוצאה הייתה ברורה לנו".

"צריך לזכור שהמשפחה וההורים ישבו במקום שבו המעבורת אמורה הייתה לנחות. האמריקאים דאגו לעצור את השידור ולמנוע כניסה ויציאה מהמתחם. האומה האמריקאית ניהלה אירוע לא פשוט".

על חקירת מניעי האסון והגורמים לו מספר ד"ר פרי שכאיש חיל האוויר היה מאותם שקיבלו לידיהם את מסקנות החקירה כי הוקם האנגר ענק ובו למעשה נבנתה הקולומביה מחדש מממצאי ההתרסקות, וזאת על מנת להתחקות אחר הגורמים לטרגדיה.

"מאחר והקולומביה הייתה בתנועה לכדור הארץ מסלול ההתפרקות שלה השתרע על עשרות קילומטרים. הם מיפו את נתיב ההתרסקות של הקולומביה ויצרו מפה לחיפוש חלקים. כל חלק תועד היכן בדיוק נמצא. לקחו את כל החלקים ובנו על פני ציור ענק של המעבורת את המעבורת. השקיעו מאות מיליוני דולרים בחקירה כדי למנוע תאונות דומות בעתיד".

המסקנות, מספר ד"ר פרי, כונסו לעשרה כרכים עבים של היבטים שונים של האסון ואלה הגיעו לידי אנשי חיל האוויר בכמה ארגזים. כל אחד מהכרכים עסק בהיבט אחר של האסון - הגורם האנושי, הכשל הטכנולוגי, הניהול והסיבה לכך שמידע שהיה ידוע מראש לא הגיע למקבלי ההחלטות, תשובות לשאלה אם ניתן היה להציל את צוות הקולומביה וכו'.

"לכל עשרת הכרכים הללו היה גם כרך תמצית מנהלים ורואים מהי יכולת של מעצמה לבצע תחקיר מאוד עמוק מתוך מטרה שלא להשאיר אבן על אבן ולמנוע כשלים כאלה בעתיד", אומר פרי המזכיר כי "אסון הקולומביה לא היה הראשון. בהמראת הצ'לנג'ר היה כשל של אטם מערכת הדלק שנמצא סדוק ולא הוחלף וההמראה כשלה והתוצאה הייתה טראגית", הוא מזכיר את האסון בו נהרגו שבעה אסטרונאוטים שנים קודם לכן.

אז מה קרה שם? איך ומדוע לא תיקנו את הכשל שהתרחש למעשה עם המראתה של הקולומביה? "האירוע הזה קרה לאור תרבות ואקלים בטיחות שהיה נהוג במהלך כעשר שנים לפני האירוע. המשמעות היא מאוד מדאיגה, כי נאס"א כסוכנות חלל אמורה להיות בה תרבות של בטיחות ואקלים בטיחות, אבל היא מצטיירת כמקום שבו בגלל המשימתיות מתעלמים מדגלים אדומים שעל הקיר ומחליטים שהמשימה מקדשת את האמצעים".

מוסיף ד"ר פרי ומסביר: "היה חשש שבגלל כשלים בתכנית המעבורות הממשל יקצץ תקציבים, ולכן ניסו בכל כוחם לעמוד במשימות שקבעו. בנוסף היו בתהליך הזה מצבים אחרים שמנעו ממנהלים ברמות נמוכות שהיה בידם מידע להעביר אותו למעלה למקבלי ההחלטות כי סיפור התנתקות חלקים מהקצף שעטף את מיכלי הדלק היה גם בעבר פעמים רבות, אבל זה לא גרם לנזק שהצריך שינוי מהותי בתהליך.

''קוראים לזה 'להתידד עם הסיכון', ככל שנמצאים עם הסיכון ורואים שהוא לא פוגע הסיכון הופך לחלק מאיתנו. יש תחושה שאם היו אירועים כאלה בעבר ולא קרה כלום אז נכון שידעו מספר שניות אחרי המראת הקולומביה שחלקים מהקצף התנתקו ופגעו במעבורת אבל לא ידעו איזה נזק קרה. ההנחה הייתה שבעבר לא קרה אירוע ולכן אפשר להמשיך כרגיל".

ואולי, שאלנו את ד"ר פרי, מדובר בהתנהלות הגיונית שכן לא ניתן לעורר סערה על כל תקלה ולא לשלוח צוות חילוץ על כל כשל קטן שכבר קרה בעבר, ולמעשה גם הנורמה המבצעית מחייבת את המשך ההתנהלות?

"יש שני מושגים בניהול סיכונים. יש סיכון קביל שאני מוכן לקחת אותו על עצמי ויודע לחיות עם קיומו, כמו העליה לכביש עם הידיעה שיתכן ואהיה חלק מתאונה, אבל במקביל יש סיכון לא קביל, שאותו אני יודע לאתר אבל יודע שיש מאחוריו עוצמות שיכולות להיגמר לא טוב, ואז נדרשים להפחית סיכון. בנאס"א למרות שמצב של התנתקות חלקי קצף ממכלי הדלק היה ידוע אבל לא נחקר מספיק ולא עשו מספיק כדי למנוע את התופעה להתעצם".

"בחכמה שבדיעבד אני יכול לומר שאם היו יודעים מה עצמת פגיעת הפגיעה במעבורת, יכול להיות שניתן היה להציל את הצוות אם היו מעלים מעבורת שעמדה על כן השיגור והמתינה למטרות אחרות. המעבורת הזו הייתה יכולה לשמש לטובת העניין ולהפוך למעבורת חילוץ אם היו מזדרזים בהכנה שלה לתפקיד כזה, אבל כדי שזה יקרה צריך לעשות עבודה מהירה מאוד, להגיע עם צוות מאוד מצומצם למעלה, לחבר אותה אל המעבורת הפגועה ובהליכת חלל, דבר שהצוות של הקולומביה לא היה מיומן בו דיו ולהציל, כך שזה יכול היה להישאר כרעיון לטובת מקרים דומים עתידיים".

על הליכת חלל מבהיר ד"ר פרי כי לא מדובר באקט שכל אסטרונאוט מתורגל בו, ולמעשה הדבר "תלוי במשימות שמוטלות על הצוות. אם לצורך המשימות צריך לצאת מהמעבורת מתרגלים איתם הליכת חלל, אבל אם לא אז מסתפקים בתרגול מינימאלי, אבל זה לא אמור היה להיות חלק ממשימות הצוות, גם לא כאמצעי לרידוד סיכון".

לטעמו של פרי עצם העלאת האפשרות בידי אנשי נאס"א היא מעשה חשוב וראוי להערכה גם אם לא היה למהלך שכזה סיכוי של ממש, בין השאר משום שמשפחות האסטרונאוטים היו צפויות לשאול גם שאלות שכאלה.

על נורמת הבדיקה הדקדקני והשאלות הקשות בנוסח הכאה עצמית על חטא כנורמת התנהלותוניהול בנאס"א, אומר ד"ר פרי כי מדובר בנורמה שכל חברה רצינית צריכה לנהוג על פיה. הוא מספר בדבריו על כנס בו נידונה שאלת המידע העובר לדרגי ההחלטות והמסקנות שעלו שם: "כבר ב-89' היה כנס מאוד גדול ביפן שעסקו בו במונח של ניהול איכות.

''שני חוקרים יפנים הציגו מחקר מעניין שבו חקרו כמה מידע באמת מגיע לרמת מקבל ההחלטות שבראש הארגון, והסתבר שעל פני הקרקע יודעים מאה אחוז מהתקלות והכשלים וככל שעולים בהיררכיה הניהולית יודעים פחות ופחות. ראש נאס"א יודע 4 אחוז מהמידע של אנשי כן השיגור".

על מנת לתקן מציאות שכזו יש לפתח תרבות חדשה ואחרת על פיה מאפשרים לכל מנהל לומר את שעל ליבו ללא סתימת פיות. "זו תרבות שנאס"א לקחה על עצמה לחולל כדי שאירועים כאלה לא יישנו על עצמם".

כשנשאל אם המשמעות היא שהתרבות השתנתה לאין ערוך, פרי משיב בחיוב, וכשהוא נשאל אם תקלה דומה לא תישנה הוא מזכיר שהממשל האמריקאי הפסיק את תקצוב תכנית המעברות, אך בהיבט העקרוני "קיים הבדל גדול מאוד בין מחקר לבין המציאות. כחוקרי אקדמיה אנחנו מנסים לבנות את המודל האופטימאלי. האם ניתן לממש אותו? כנראה שלא, אבל ניתן לשאוף אליו. זה סוג של חזון".