מה רוצים למצוא בקופסה השחורה?

חוקר תאונות התעופה ד"ר פרי על שלבי חקירת אסונות תעופה כדוגמת זה שאירע באתיופיה, על מה שיש בקופסה השחורה וחקר תאונות בעבר.

שמעון כהן , ו' באדר ב תשע"ט

Boeing 737
Boeing 737
iStock

בונים את הפאזל. ד"ר פרי

חקירת אסון התעופה באתיופיה, שבו נספו 157 בני אדם, נמשכת לאחר שהקופסה השחורה אותרה ועדי ראייה מספרים על האירוע מנקודת מבטם. במקביל הושבת דגם המטוס בכלל חברות התעופה.

על מה שמצפים החוקרים לגלות שוחחנו עם חוקר תאונות התעופה, ד"ר אמיר פרי, ראש מסלול בטיחות בפקולטה להנדסה באוניברסיטת אריאל.

"חקירת תאונת תעופה דומה להרכבת פאזל וכדי שזה יקרה כדאי לאסוף את מירב החלקים ושתהיה תמונה לגבי מה שרוצים למצוא. חלק מחלקי הפאזל פזורים בשטח, אבל חלק נמצאים במגדל הפיקוח, חלק בקוקפיט, חלק בקופסה השחורה וחלק בנתוני המכ"מים", אומר ד"ר פרי. "מה שאנחנו מנסים לענות עליו אלו שלוש שאלות - מה קרה? איך קרה? ולמה קרה? ובהמשך גם מה ניתן לעשות כדי למנוע אירועים דומים בעתיד".

על מה שצפוי להימצא בקופסה השחורה: "מחפשים נתונים מוקלטים החל מהרגע שבו מחברים את המטוס למערכת המספקת לו חשמל. הקופסה, יש יותר מאחת, כותבת את כל הנתונים מרגע הניתוק מהשרוול לכל אורך הטיסה. יש לה זיכרון אינסופי שגורס את עצמו ויש לפחות את 24 השעות האחרונות של ההתנהלות במטוס הזה".

ומה באשר למידע מהעבר הרחוק יותר? על כך, מסביר ד"ר פרי, "לכל אחד מהמטוסים יש "ספר מטוס" שבו מפורטות כל פעולות האחזקה וכל התקלות שהיו בו. כל המידע הזה נאסף ולא נגרס".

על הקופסה השחורה מעיר פרי כי היא אמנם נראית כקופסה אך צבעה אינו שחור אלא כתום כדי שניתן יהיה לזהות אותה בתוך כל שברי המטוס במקרה של התרסקות. לקופסה יש אמנם יכולת לעמוד בלחץ מסוים של פגיעה, "אבל גם אם היא נמעכה חיצונית אנחנו יודעים לדלות את רכיבי הזיכרון ולהגיע למידע שבה".

איך מתבצעת הבדיקה של הקופסה? "אם הקופסה שלמה מחברים את הפלג שיש בה לטסטר שיודע לדלות את המידע ואז החוקרים עוקבים אחר כל אחת מהפעולות שביצעו הטייסים ואחר כל מה שעבר בערוצי הקשר ותוך כדי סריקת המידע נבנית תמונה חדשה".

על הסיכוי שלמרות הכול לא תימצא הסיבה להתרסקות, אומר ד"ר פרי: "הסבירות לכך שלא תימצא הסיבה היא מאוד מאוד נמוכה. חשוב להבין שלא מדובר בנקודה אחת בלבד, אלא בוחנים את כל צי המטוסים בדגם הזה, שואלים אם היו תקלות דומות. בתעופה מדווחים על כל אירוע, גם כמעט תאונה. כלומר, אם הייתה תאונה בדגם דומה הצוות צריך לדווח עם כל הפרטים שנאספו באותה תאונה ומנותחים כדי לדעת אם זה אירוע יחידני או הרבה יותר מכך".

בדבריו מספר ד"ר פרי על דוגמא שבה עסק הוא עצמו כחוקר תאונות טיסה: "בתקופת שירותי בחיל האוויר נדרשתי לבדוק מקרה שבו להב של מסוק התפרקה בטיסה. בדקנו יחד עם חיל האוויר האמריקאי 6000 להבי מסוקים שכאלה ב-1500 מסוקים שונים בכל העולם, ומאחר ולא נמצא סדק שכזה. כלומר לא מתמקדים באותה נקודה אלא בודקים לעומק".

על אופן החקירה מוסיף ד"ר פרי: "אנחנו פוסלים בחקירת תאונות את מה שניתן לפסול ונשארים עם ההשערות שלא ניתן לפסול אותן. אולי יהיה יותר מערוץ פתרון אחד וחוקרי התאונות יודעים לבחון מה ההסבר היעיל יותר לתאונה. בעדינות ניתן לומר שגם לנו היו מקרים שהגענו למסקנה שפיצחנו את הסיבה לתאונה ומספר חודשים לאחר מכן הייתה תאונה דומה נוספת והגענו יחד עם היצרן למסקנה שלא הגענו לשורש בחקירה הראשונה.

עוד נשאל ד"ר פרי אודות עדויותיהם של חקלאים אתיופים שההתרסקות אירעה בסמוך להם ולדבריהם הם שמעו רעשים מוזרים, ראו שובל עשן ואז אירע פיצוץ. האם עדויות שכאלה מסייעות לחקירה? ד"ר פרי קובע שאכן כן ו"כל פרט מידע שמישהו יכול למסור ייבדק באדיקות".

לזאת הוא מוסיף אירוע שגם בו היה הוא עצמו מעורב כחוקר, אירוע אסון המסוקים בשנת 97': "פנינו לכל מי שיכול לתת מידע על התאונה וקיבלנו 1200 פניות מאזרחים. עברנו על כולן וכשהיה משהו שנראה מוצדק נסענו למקום האירוע כדי לשמוע ממקור ראשון מה יכול לשפוך אור על האירוע. למרבה האכזבה, בכולם לא מצאנו פרט חדש על האירוע. מה שכן היווה נתון משמעותי היה פרט מידע שהגיע רק שלושה שבועות לאחר מכן. מדובר היה בשומר בבריכות הדגים של קיבוץ דן. הוא פחד בהתחלה לספר מה הוא ראה ואחר כך הוא סיפר מה הוא ראה באותו לילה ותיאר בעזרת שני חלוקי אבן גדולים את מה שסברנו שקרה"

על החלטת 'בואינג' להשבית את כל מטוסי הדגם שהתרסק באתיופיה עד להשלמת החקירה אומר ד"ר פרי: "הגישה הזו מאוד מקובלת בעולם התעופה. העניין הוא שעולם התעופה הוא כלכלי ומנסים למזער את הנזק. אם יוגדר שהאירוע קרה באותו מטוס בסדרה מסוימת ישביתו את כל הסדרה. כל עוד לא פיענחו את האירוע זה יכול לקרות גם לדגמים אחרים".

להערכתו "בואינג במצוקה גדולה" בשל ההשלכות הכלכליות של טרגדיה שכזו. "הם מנסים להגדיר באיזה סדרות מטוסים אירוע כזה יכול לקרות, והם כבר נוקטים בעדכון תוכנה שמחברת בין נתוני הטסה למחשבי הטיסה כדי להבין היכן היה הכשל. החברה תצטרך לתת הסברים ותנסה לקבוע שהדבר לא קשור אליהם, אבל עולות שאלות מהותיות לגבי תפקוד הטייסים".

בהקשר זה הוא מציג תרחיש דמיוני, אך כזה שיכול לקרות באירוע דומה: "אם אתה בהמראה כשהמטוס כבד ומלא בנוסעים ובדלק ואתה רואה שהמטוס "מפיל אף", כלומר שאם אנחנו בזווית של נסיקה כדי לצבור גובה והמטוס מתיישר או מפחית זווית, הטייסים צריכים לזהות זאת, לנתק את המערכת האוטומאטית ולנהג את המטוס בידיים לנחיתה בטוחה. עולים דיווחים שהטייסים התלוננו בפני מגדל הפיקוח על משהו לא ברור ומגדל הפיקוח הורה להם לבצע משהו ואנחנו לא יודעים אם הם ביצעו או לא, אבל התוצאה מדברת בעד עצמה".