עלון התרופה ללא אזהרה, המטופלת נפטרה

מסקנות חמורות בחקירת מותה של אורנה אברהם ז"ל. עלון שצורף לתרופה שנוטלים 150 אלף ישראלים בשנה - ללא אזהרה קריטית.

ערוץ 7 , י' בכסלו תש"פ

אילוסטרציה
אילוסטרציה
צילום: ISTOCK
אגף הרוקחות במשרד הבריאות וחברת התרופות השווייצרית פרינג (Ferring) לא עדכנו במשך שנים את הציבור בסכנות בשימוש בתכשיר רפואי. כתוצאה מכך, מטופלת בת 51 התמוטטה ומתה לאחר שהשתמשה בתכשיר. כך עולה מדיווח מורחב בעיתון 'ישראל היום'.

על פי הדיווח, בדו"ח, שהועבר לאחרונה להנהלת משרד הבריאות, עולה ביקורת על כשלים ומחדלים בהתנהלות מוקד האחיות הטלפוני של קופת חולים מכבי, שבו משתמשים עשרות אלפי חברי הקופה בשנה, ועל מגן דוד אדום (מד"א).

בשנים האחרונות חזרו ועלו טענות קשות מאוד על תפקוד כושל של אגף הרוקחות במשרד הבריאות, שאחראי על בקרת הבטיחות בשימוש בכל התרופות בארץ. ואכן, בדו"ח החקירה נחשפים לראשונה הכשלים החמורים לפיהם "הזמן הנדרש לעדכון עלוני התרופות באגף הרוקחות הינו בלתי סביר, כאשר העומס נובע ממחסור ומצוקה משמעותית בכוח אדם", וכי באגף הרוקחות לא פרסמו לציבור במשך שנים את המידע הקריטי על השימוש התרופה.

המטופלת, אורנה אברהם ז"ל, נפטרה בספטמבר 2017 בעקבות שימוש בתכשיר אבקה פיקולקס (PICOLAX) שנמצא בשימוש המוני בישראל, ומיועד להכנת המעיים לבדיקת קולונוסקופיה לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס. את הבדיקה עורכים, על פי הערכות, עשרות אלפי ישראלים מעל גיל 50 בכל שנה. במסגרת הבדיקה מוחדרת צינורית עם מצלמה דרך פי הטבעת לצורך גילוי מוקדם של סרטן, והתכשיר מסייע בניקוי המעיים לפני הבדיקה. התכשיר מגיע בצורת אבקה שאותה מערבבים במים קרים ושותים לקראת בדיקות וניתוחים. על פי נתוני משרד הבריאות, כ־150 אלף ישראלים משתמשים בתכשיר בשנה.

על פי דו"ח החקירה, אברהם הוזמנה לבדיקה שגרתית במכון רפואי של מכבי בחולון ב־19 בספטמבר 2017. לפני הבדיקה היא קיבלה הנחיות לשימוש בתכשיר בשתי מנות בביתה כהכנה לבדיקה, ואולם היא נטלה בטעות את המנה השנייה של התכשיר 4 שעות מוקדם יותר מכפי שהיא הונחתה לעשות. במקביל, ולפי ההנחיות שקיבלה, היא שתתה כמויות גדולות של מים, והחלה להרגיש רע מאוד.

בעקבות ההרגשה הרעה, אברהם התקשרה למכון הרפואי של מכבי בחולון ושם נאמר לה כי "לא נורא, רק תשתי הרבה מים". כעבור כשעתיים היא התלוננה בשיחה עם מוקד האחיות של מכבי על חולשה, בחילות והקאות, והאחות במוקד הציעה לה, בין השאר, שתנסה להמשיך לשתות ותראה איך היא מרגישה. על פי דו"ח החקירה, כשעה לאחר מכן הוחמר מאוד מצבה. בעלה אלימלך התקשר למוקד מד"א, והאמבולנס הגיע רק כעבור כ־20 דקות. אברהם הובהלה לבית החולים וולפסון בחולון, שם נפטרה כעבור כעשרה ימים.

עו"ד אבי שמואלי, שמייצג את המשפחה אמר: "מדובר בפרשה מקוממת במיוחד כשאישה צעירה מתה בעקבות שימוש שגרתי בתכשיר רפואי. לאחר פטירתה התברר כי ההוראות שנכתבו בעלון שצורף לתכשיר היו לא מעודכנות, וכי אילו עודכנו, פטירתה היתה נמנעת. יש לקוות שהתביעה, ודו"ח ועדת הבדיקה, יגרמו לשינוי התנהלות ונהלים כנדרש, על מנת למנוע פטירות מיותרות שעלולות להיגרם בשל חוסר עדכון ההנחיות הרלוונטיות בכל הנוגע לשימוש בתכשירים רפואיים שמשווקים לציבור בישראל".

לדיווח הגיבו במשרד הבריאות: "האירוע המדובר הוא מקרה טרגי ומצער מאוד. משרד הבריאות לומד את דו"ח ועדת הבדיקה, שהוגש רק לאחרונה, ובמסגרת זו פנה לגורמים הרלוונטיים המעורבים באירוע על מנת לקבל את התייחסותם ואת הצעדים שננקטו כדי למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד".

מחברת פרינג נמסר כי "החברה פועלת על פי נהלי משרד הבריאות ובהתאם לנהלי החברה המקומיים והבינלאומיים. על הנטען בתביעה תגיב החברה, כמקובל, בבית המשפט".

ממד"א נמסר כי "מגן דוד אדום הגיב לאירוע במהירות האפשרית, ובמקצועיות. לאחר שמד"א למד את ממצאי הבדיקה של משרד הבריאות, ולאחר שהתברר כי נפלו בהם טעויות, ערער מד"א על עיקרי הממצאים, וביקש ממשרד הבריאות לשנותם".

ממכבי נמסר כי "מדובר במקרה מצער. המנוחה נטלה מתוך טעות שלה כמות כפולה של התרופה המשלשלת. נוכח זאת והתסמינים שמהם היא סבלה, הנחתה אותה האחות להפסיק את הטיפול ובסיום השיחה המטופלת אף אישרה שכך תפעל. אנו חולקים על מסקנות ועדת הבדיקה ומשוכנעים כי לאחר שיתקיים דיון עם משרד הבריאות, תתקבל עמדתנו והדו"ח הסופי יהיה שונה מדו"ח הביניים".