בניגוד גמור וחמור להוראות משרד הבריאות, בבית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי "מעלה הכרמל" בטירת הכרמל מבצעים רופאים מתמחים בתחילת ההתמחות טיפול חשמל למאות חולים, כאשר מי שמלווה אותם הם רק רופאים מתמחים אחרים, ומבלי שהמתמחים עברו קודם לכן הדרכה והכשרה על ידי פסיכיאטר בכיר ומומחה, ומבלי שביצעו תחילה את הטיפולים בפיקוח רופא מומחה בכיר, כמתחייב.
בעיתון "ישראל היום" דווח כי נוסף על כך, עולים כשלים חמורים ומסוכנים מאוד בתפעול ובתפקוד היחידה לטיפול בחשמל בבית החולים שבה יש תחלופה גדולה מאוד של הצוות הרפואי והסיעודי, חוסר ידע של הצוותים בטיפולים אלה, למרות שהם עושים בפועל את הטיפול, וחוסר במידע קריטי אפילו של הרופאה הבכירה שהיתה אחראית על טיפולים אלה. כמו כן יש כשלים חמורים בתקשורת בין אנשי הצוות, ומתברר כי בבית החולים לא קיים כל נוהל פנימי שמסדיר את מתן טיפולי החשמל לחולים, אף שמדובר בטיפול בעל סיכונים מיוחדים ועם רגישות ציבורית מיוחדת בגלל החשש מטיפולים אלה.
כך עולה מחקירה פנימית שהתקיימה בהנהלת בית החולים בעקבות המקרה המזעזע שבו רופאה מתמחה בתחילת ההתמחות התנסתה לראשונה ב־2018 בטיפול ראשון בחשמל לחולה מבלי שהוא הורדם הרדמה מלאה, בניגוד גמור להוראות משרד הבריאות, להסכמה של החולה ולהתחייבות המוצהרת של בית החולים, וזאת תוך סיכון קשה לבריאותו ולחייו של המטופל, שהיה זה טיפול החשמל הראשון שקיבל.
לפי ממצאי החקירה, המקרה המזעזע קרה בגלל שלא קיימת בבית החולים הדרכה והכשרה של מתמחים למתן טיפולי חשמל. נוסף על כך, התברר עוד כי המטופלים לא מקבלים באופן קבוע הסבר מהרופא המרדים על ההרדמה ולא חותמים בפניו על הסכמתם להרדמה, כמתחייב.
על פי ממצאי החקירה, הרופאה המתמחה הזוטרה עשתה במקרה זה את טיפול החשמל הראשון בהתמחות, כאשר מי שהדריך אותה היה רק רופא מתמחה אחר, וזאת למרות שהוראות משרד הבריאות מחייבות את בתי החולים לקיים ולתעד הדרכה והכשרה על ידי רופא מומחה לכל הרופאים לפני שיורשו לבצע טיפולי חשמל.
עוד התגלה כי הרופאה הבכירה שהיתה אחראית על היחידה באותו זמן, כלל לא בדקה ולא הכירה את היכולות של המתמחה בביצוע טיפולי חשמל, וכי האחראית לא ידעה כלל על חובת ההסכמה וההדרכה של הרופאים לפני ביצוע טיפולים אלה.
משרד הבריאות מסר בתגובה: "מדובר בסוגיה שנמצאת עדיין בבירור מעמיק. מסקנות יפורסמו בימים הקרובים".