כפל ביטוחים - סוכן מקצועי או חברת MAX

סוכן הביטוח צבי שימשי שופך אור על תופעת "הכפל הביטוחים הפרטיים בישראל" בתחום ביטוחי הבריאות.

צבי שימשי , ב' בתמוז תש"פ

צבי שימשי
צבי שימשי
צילום: ניצי אילן

מחקר חדש של רשות התחרות קובע כי התחרות בשוק ביטוחי הבריאות נמצאת בעלייה, למרות שחלקים נרחבים מבעלי הביטוחים בציבור מחזיקים ב"כפל" מיותר של ביטוחים.

על פי נתוני רשות שוק ההון כפי שנבדקו על ידי רשות התחרות, בעשור שבין 2008 ל-2018 גדלה הוצאה הכוללת לביטוחי בריאות פרטיים.

במקביל אישר הממונה על שוק ההון ד"ר משה ברקת לחברת כרטיסי האשראי MAX להקים סוכנות ביטוח. האישור ניתן חרף ההתנגדות של סוכני הביטוח והצעת החוק שהגיש לאחרונה ח"כ מיקי זוהר במטרה לסכל את התוכנית של חברות כרטיסי האשראי לשווק ביטוחים.

בטיוטה שפורסמה (32 עמודים) מופיע מידע אודות כפל ביטוחים שישנם למבוטחים בחברות הביטוח ובאותו הזמן ישנו גם בשב"ן (שרותי בריאות נוספים- זהב, פלטינום וכו') דרך קופות החולים.

בהערה 4 נכתב: "ישנה חפיפה מסוימת בין השירותים המוצעים במסגרת השב"ן לבין השירותים המוצעים במסגרת ביטוחי הבריאות הפרטיים".

בהסבר על ביטוח יתר וביטוח כפל (עמוד 16) נכתב כי הוא קורה בין השאר על ידי החזקה בשב"ן וביטוח פרטי והחפיפה מתקיימת בעיקר בכיסוי ניתוחים ובייעוצים ואם אצטט: "ביטוח היתר מבטא מידה גדולה יותר של חוסר יעילות ועלול להביא להוצאה מיותרת של מבוטחים ולפגיעה ברווחתם".

כ20% מחזיקים גם בייעוצים דרך השב"ן וגם בייעוצים דרך הביטוח הפרטי (עמוד 21) עד שהמחקר מציין כי: "במוצרי השיפוי (ייעוצים לדוג') לעומת זאת, המבוטח יכול לקבל החזר על הוצאותיו הרפואיות מחברה אחת בלבד".

האמנם?

הבה נתבונן בכיסוי ההתייעצויות:

מקרה ראשון:

י' רצתה לבצע בדיקת NIPT במהלך ההריון (בודקת תסמונות גנטיות) ושילמה 3600 ₪ עבור הבדיקה.

י' ראתה שהיא תקבל החזר של כ850 ₪ בלבד מקופת החולים והתקשרה לסוכן הביטוח שלה לברר האם תקבל החזר גם מחברת הביטוח?

מכיוון שהפוליסה שלך מ2018 אמר לה הסוכן, תקבלי החזר על ההפרש. ואכן לאחר ביצוע התביעה הלקוחה קיבלה מחברת הביטוח את ה2750 ₪ הנוספים.

מקרה שני:

ג' רצה לקחת את בנו בהמלצת המורה לנויורלוג, כדי לברר ולאבחן את רמת הקשב והריכוז שלו.

כשבא לברר מול קופת החולים כמה החזר יקבל על ההתייעצות שעולה 1500 ₪ הודיעו לו שיקבל כ-600 ₪.

ג' פנה אל סוכן הביטוח שלו ובירר האם ניתן לקבל החזר גם מחברת הביטוח וסוכן הביטוח השיב לו שכן. עד גובה של 750 ₪.

בפועל שילם ג' עבור הביקור אצל הנוירולוג 150 שח בלבד לאחר שקיבל החזר גם מקופת החולים וגם מחברת הביטוח.

מצבו של ג' שפר עליו כי מ' הלך לנוירולוג שלא היה מוכר אצל קופת החולים ורק חברת הביטוח שילמה לו את הכסף...

מסתבר שלפעמים דווקא יעיל שיש כיסוי התייעצויות גם בשב"ן וגם בפרטי...אני לא מתעלם.

קיימים מקרים אמיתיים של כפל ביטוחים וצריך לבדוק זאת אבל הדוגמאות מוכיחות שחשוב לדייק. אם הייתם רוצים לפנות לבדיקה של כפל ביטוחים למי הייתם פונים? לסוכן מקצועי או לחברת MAX שמכירה את ההתנהגות הצרכנית שלכם...

צבי שמשי הוא סוכן ביטוח עצמאי משנת 2010