דו"ח התאונה: ליקויים ב"תרבות האחזקה"

ועדת החקירה שהוקמה בעקבות הידרדרות מטוס ה"קרנף" בחודש ינואר גילתה ליקויים משמעותיים במערך האחזקה המופעל בידי התעשייה האווירית.

קובי פינקלר - ערוץ 7 , י"ז בסיון תשע"ט

דו"ח התאונה: ליקויים ב"תרבות האחזקה"-ערוץ 7
מטוס הרקולס צה"לי. ארכיון
דו"צ

ממצאי ועדת החקירה שהוקמה בעקבות הידרדרות מטוס ה"קרנף" (הרקולס) בחודש ינואר האחרון הוצגו למפקד חיל-האוויר, אלוף עמיקם נורקין.

ההידרדרות אירעה במהלך טיפול שגרתי במטוס על-ידי התעשייה האווירית בבסיס חיל-האוויר בדרום הארץ.

התחקיר המקיף התנהל במשך חמשת החודשים האחרונים על-ידי צוות מומחים, בהובלת סגן-אלוף (מיל') ג', ובשיתוף חוקר תאונות מטעם התעשייה האווירית.

במסגרת חוזה בין חיל-האוויר לתעשייה האווירית, עובדי התעשייה האווירית אחראים על אחזקת מטוסי תובלה כבדה, ובכלל זה מטפלים בתקלות ובהרצת מנועים. על-פי החוזה נדרשים עובדי התעשייה האווירית לתחזק את המטוסים על-פי הוראות היצרן ומדיניות המערך הטכני של חיל-האוויר.

בעקבות ועדת החקירה, ערך חיל-האוויר בשבוע שעבר ביקורת למערך האחזקה של התעשייה האווירית בבסיס חיל-האוויר בדרום הארץ. מהביקורת עלה כי הרמה מקצועית לא מספקת ונהלי חיל-האוויר להם מחויבת התעשייה האווירית על-פי חוזה אינם ממומשים. כמו כן, לא נעשית עבודה על-פי ספרות ונהלים כתובים וישנם פערים בניהול כלים, ציוד וחומרים של התעשייה האווירית.

מממצאי ועדת החקירה שהוצגו אתמול למפקד חיל האוויר עולה כי התאונה נגרמה בשל ביצוע הרצת מנועים עם לחץ חלקי במערכת הבלימה של המטוס ובשל תפעול שגוי של פעולות החירום שהובילו לחוסר הצלחה בבלימת המטוס.

עוד מצאה הוועדה כי תהליכי הבקרה והבטחת האיכות של התעשייה האווירית לקו בחסר ולא זיהו את החריגות מההוראות והסטנדרטים של חיל-האוויר להם מחויבת התעשייה.

מפקד חיל-האוויר קיבל את התחקיר שהוצג לו וסיכם כי כל תאונה הינה בראייתו בת מניעה, וכי תאונה זו התרחשה בעת פעולת אחזקה שגרתית שבוצעה על-ידי התעשייה האווירית בבסיס חיל-האוויר בדרום הארץ.

מפקד חיל-האוויר הצביע כי החקירה בוצעה באופן מקצועי ומדויק והצביעה כי מקורם של הגורמים הישירים לתאונה הינם תפעול שגוי של אנשי האחזקה. כמו כן, תרבות האחזקה ורמת הבקרה של התעשייה האווירית כפי שהשתקפו בדוח החקירה הינם מתחת לרף הנדרש.

לאור הממצאים שהוצגו בוועדת החקירה ולאור המלצת ראש להק הציוד, תת-אלוף שמעון צנציפר, הנחה מפקד חיל-האוויר על קרקוע מערך ה"קרנף" וה"ראם" המתוחזקים על-ידי התעשייה האווירית מטיסות אימונים, וכן הנחה את ראש להק הציוד בשיתוף התעשייה האווירית לגבש באופן מידי תכנית לטיפול בליקויים אשר עלו, בהתאם לחוזה ולסטנדרט המקובל בחיל האוויר, אליו מחויבת התעשייה.