ד"ר שי פורת
ד"ר שי פורתצילום: דוד ווייל

בשעה טובה את מתבשרת שאת נושאת ברחמך חיים חדשים. ייתכן שבדיקת הדם אישרה לך, או אולי גל הבחילות שפקד אותך כבר אותת לך. כך או כך, בשעה טובה את מתחילה פרק מרגש בחייך. בשלב הבא האחות במרפאה או המידע שתמצאי בשיטוט ברשת יביאו בפנייך רשימה נכבדת של בדיקות שונות ומגוונות המומלצות במהלך ההיריון. אבל איך יודעים מה חשוב, מה הכרחי ומה רק מלחיץ ומעורר חרדה ללא צורך? האם אכן צריך לבצע את כולן, ומה ההבדלים בין סוגי הבדיקות? ננסה לעשות בשבילך קצת סדר.

ד"ר דן ולסקי
ד"ר דן ולסקיצילום: דוד ווייל

"מעקב היריון מתחיל בבדיקת אולטרסאונד מסודרת כדי לאשר שאכן זהו היריון, שהוא ממוקם בתוך הרחם, לוודא את מספר העוברים ולקבוע באופן מדויק את גיל ההיריון", פותח ד"ר דן ולסקי (51), מנהל היחידה לרפואת העובר בהדסה הר הצופים. "בבדיקה הזאת משווים את גיל ההיריון לתאריך הווסת האחרונה ומתקנים במידת הצורך את התאריך".

שתי הבדיקות הבאות - שקיפות עורפית ותבחין משולש - הן בדיקות סקר לאיתור תסמונות, ובפרט תסמונת דאון. "הבדיקות הללו בתחילת ההיריון הן מאוד חשובות", מדגיש ולסקי למפקפקים בבדיקות סקר, "לוודא את תקינות ההיריון והעובר, לראות שאין סיכון לתסמונות גנטיות, ואם כן, כדאי לגלות אותן כמה שיותר מוקדם".

בדיקת שקיפות עורפית מתבצעת סביב שבוע 12־13. "בדיקת סקר לא קובעת אם יש או אין תסמונת דאון אלא מה הסיכוי, ולפי זה יודעים איך להתקדם עם הבדיקות הבאות. לכל מדינה יש הגדרות משלה מה הרף לחישוב האחוזים. בישראל מושקעים בכך הרבה משאבים".

סביב שבוע 17־18 מתבצע התבחין המשולש, הידוע בכינוי חלבון עוברי. התבחין משלים את השקיפות העורפית, ותוצאות שניהם יחד מדייקות יותר באחוזי הסיכון לתסמונת דאון ולתסמונות אחרות. במידה ותוצאות בדיקות הסקר מעידות על חשש לתסמונת, יומלץ לאישה לבצע בירור מדעי ומדויק בבדיקה גנטית ישירה – בדיקת מי שפיר או סיסי שליה.

בטרימסטר הראשון להיריון מוצעת גם סקירת מערכות מוקדמת. "בארץ סקירת מערכת מאוחרת שמתבצעת מאוחר יותר היא המקובלת, המומלצת והחשובה מבין שתיהן. קופות החולים מממנות באופן חלקי גם סקירה מוקדמת למעוניינות, כדי לקבוע ולוודא שאין מומים משמעותיים בעובר. יש רשימה מאוד ברורה של כל האיברים שצריכים להיבדק בסקירה. רוב העוברים נמצאים תקינים. מי שרואה בסקירה ובבדיקות הסקר שהכול תקין – ממשיכה במעקב היריון רגיל ואין לה צורך בבדיקות נוספות כמו מי שפיר", הוא מדגיש.

"לסקירה מאוחרת מגיעים כבר עם הרבה ביטחון ונתונים שנצברו בכל הבדיקות שכבר נעשו. החצי השני של ההיריון מוקדש יותר לבדיקות של האם, ולמעקב אחר הגדילה וההתפתחות התקינה של העובר והשליה".

בהמשך ההיריון מבוצעת בדיקה רגילה של סוכר לאמא, הידועה יותר בשם העמסת סוכר, ולאורך ההיריון יש מעקב שגרתי על ידי האחות אחת לחודש. "בדיקות לחץ דם וחלבון בשתן יכולות לשלול או לזהות רעלת היריון או בעיות שליה", מסביר ד"ר ולסקי. "גדילת העובר היא גם פונקציה שניתן ללמוד מתפקוד השליה, לכן תיארוך ההיריון חשוב מאוד. בכל בדיקת אולטרסאונד מוודאים שגיל ההיריון וגודל העובר תואמים. אם העובר קטן לגילו בודקים האם זה כי ההורים קטנים, או שזו בעיה שלייתית".

האם בדיקות הסקר ובכלל שלל הבדיקות לא יוצרות לחץ ועומס נפשי?

"כבר בפגישה הראשונה עם רופא הנשים הוא צריך לראות מה המטופלת רוצה. אפשר לעשות את כל הבדיקות, אבל לפעמים זה לא תואם את הציפיות של בני הזוג", מסביר ד"ר שי פורת (49), מנהל מכון האולטרסאונד הגניקולוגי־מיילדותי בהדסה עין כרם. "יש נשים שהידיעה תרגיע אותן, ויש נשים שהבדיקות והמידע הרב רק ילחיצו אותן. תיאום הציפיות צריך להיות גם מותאם להשקפת העולם של הזוג. יש זוגות שירצו לדעת שהתינוק מושלם ויעשו את כל הבדיקות כדי לוודא שאין שום מום או פגיעה, ויש זוגות שגם אם יאובחן מום חמור - מתוך השקפה אמונית ורוחנית הם לא יפסיקו את ההיריון. לכן דיקור מי שפיר לזוג כזה יהיה חסר משמעות. אבל סקירת מערכות חשובה בכל מצב", מדגיש ד"ר פורת, "היא עשויה למצוא ממצאים שיובילו למעקב צמוד יותר, יאפשרו לטפל בעובר תוך כדי ההיריון ואף ישפיעו על הלידה עצמה – איפה היא תתבצע ובאילו תנאים, והאם צריך שרופא מיוחד יהיה נוכח בלידה, האם כדאי להקדים את הלידה או שמא יש להיערך לטיפול מיידי בתינוק לאחר הלידה. אין תחליף לסקירת מערכות".

לאיזו סקירה אתה מתכוון, המוקדמת או המאוחרת?

"הסקירות המקובלות הן מוקדמת או מאוחרת. לנשים שמאוד בלחץ ובשבילן יש משמעות לממצאים קשים ניתן להוסיף סקירה מוקדמת מאוד, בשבועות הראשונים להיריון. בסקירות האלה ניתן לראות את כל האיברים למעט המוח שממשיך להתפתח או איברים שטרם ניתנים להדגמה. גם לאחר הסקירה הזאת עלול חס וחלילה להתרחש שינוי או נזק, ולכן מבצעים גם סקירה מאוחרת שהיא העיקרית. בנוסף לסקירה המאוחרת ניתן גם להוסיף סקירה מאוחרת מאוד, לקראת הלידה".

במידה ואישה מעוניינת בסקירה אחת, איזו מהן כדאי לבצע?

"מאוחרת, ללא עוררין", פוסק ד"ר פורת.

"בכל אופן סקירה מורחבת מאוחרת לא יכולה להיות במקום בדיקות הסקר", מוסיף ד"ר ולסקי. "הבדיקות לא מחליפות זו את זו. אולי הן מקטינות את הסיכונים או את הסבירות לבעיות אחרות, אבל כל בדיקה בודקת דברים מזווית אחרת. בבדיקות אנטומיות למשל, אנחנו יכולים לגלות או לחשוד רק בדברים שיש להם ביטוי אנטומי, אבל יש מחלות שאין להן ביטוי אנטומי וסקירה אנטומית לא תגלה אותם".

מה המינון הנכון בין האחריות של הרופאים ליידע את ההורים בכל ממצא ובין האפשרות שהמידע רק יגרום ללחץ ופאניקה אצלם?

ד"ר ולסקי: "זה תלוי מאוד בגישת הרופא. חשוב לא להלחיץ את בני הזוג סתם. בדרך כלל אנחנו מצליחים לשמור על מינון ראוי, זה החלק הכי חשוב באינטראקציה בין הזוג המטופל לרופא. הרופא בהחלט צריך לתת להורים את כל המידע, וכשאפשר הוא יכול להרגיע ולהסביר את ההשלכות. צריך לתת פרופורציות נכונות, אבל מצד שני חובה ליידע אותם על הכול. הם שותפים לשיחה ולבירור המצב ולא מובלים מתוך פחד", הוא מסביר.

"אני מבין שנשים נלחצות מבדיקות כי הן רוצות לחוות את ההיריון כמשהו חיובי ורק חיובי, או שהן נלחצות מחוויות שליליות קודמות שהיו להן או בגלל סיפורים של חברות. אבל אין סיבה להילחץ. הבדיקות באות לעזור לאם ולעובר להגיע במצב אופטימלי ללידה. אולי אישה תילחץ כשיגידו לה שיש מום, אבל אם המום אכן קיים, במקום להתעלם ממנו אפשר לבחון דרכי טיפול ואף להגיע לטיפול חשוב שיכול לעזור כבר במהלך ההיריון. זה אולי עניין של גישה, אבל אני מאמין שהידיעה עצמה לא מלחיצה. בכל מקרה האישה מקבלת את ההחלטה. אף אחד לא מכריח אותה לעשות בדיקות ובירורים נוספים שהיא לא תרצה בהם, או להפסיק את ההיריון בלי שהיא תרצה".

ד"ר פורת: "כשיש ספק או חשש למום או לתסמונת גנטית כלשהי תוצאה תקינה יכולה להעניק שקט נפשי עד לסוף ההיריון, ואם התוצאה לא תקינה חשוב שההורים ייערכו ויידעו ולהחליט אם להמשיך את ההיריון במצב הקיים. אם ממשיכים היריון עם עובר שנפגע גנטית חשוב להיערך לכך גם מבחינה נפשית וגם לגייס משאבים - קהילה, חברים ומשפחה. יש אפשרות להתארגן".

ד"ר פורת נזכר בבני זוג שלא עשו בדיקות וסקירת מערכות, והגיעו לבית החולים בשבוע 30, לאחר שהתברר באולטרסאונד שעוד רגע והעובר עלול למות. "נתנו להם אבחנה שהתבררה כשגויה. כשהאישה הגיעה אלינו היא קיבלה אבחנה אחרת והועברה לטיפול תוך־רחמי בעובר. בתוך שבוע העובר יצא מכלל סכנת חיים. המום הריאתי שהיה לתינוקת טופל ונכרת והיום היא בריאה לחלוטין. אילולא הטיפול במהלך ההיריון התינוקת לא הייתה שורדת והייתה מתה ברחם. הם באו אליי עם התינוקת כשהיא הייתה בת חודש, תינוקת בריאה ומתוקה. עד היום תלוי במשרדי לוח מרגש שהם נתנו לי עם המילים החמות שלהם".

האם יש בשורות חדשות בתחום?

"בהחלט. בעבר נשים חששו מבדיקות פולשניות כמו מי שפיר ודיקור סיסי שליה במהלך ההיריון. כיום יש לנו בשורה לנשים אלו. הנתונים מראים שהסיכון להפלה נמוך לאין ערוך ממה שהאמינו עד לפני כמה שנים, והוא עומד על אחד ל־800־1000", מספר ד"ר פורת. "בהדסה טיפלתי בבדיקות פולשניות באלפי נשים. אני חושב שבטכניקה ובניסיון שהצטבר הסיכון להפלה נמוך ביותר".

ד"ר ולסקי: "עד לפני כמה שנים בבדיקות סיסי שליה ומי שפיר השיטה זיהתה בעיקר מומים משמעותיים. בשנים האחרונות עובדים עם צ'יפ גנטי - שיטה שהיא פי מאה חזקה ומדויקת מהשיטה הישנה. היא מזהה מומים קטנים מאוד שלא ניתנו לזיהוי בשיטה הישנה. היום גם בקרב עוברים שנראים תקינים מזהים מומים כרומוזומליים והם משמעותיים. יש בדיקה נוספת – אקסום, exom, בדיקה שבודקת בדקדוק את רצף הדנ"א של העובר. אם באולטרסאונד מזהים מומים או חשש לתסמונת, והצ'יפ הגנטי לא הצליח לזהות - מפנים לאקסום. זו בדיקה שלא ממומנת על ידי קופות החולים, אבל בהדסה היא ניתנת בתעריף הזול במדינה. גם בבדיקת צ'יפ גנטי במקרה של מי שפיר אנחנו הכי מהירים בארץ ואולי בעולם. התשובות מגיעות בתוך חמישה ימי עבודה, כשבדרך כלל מקבלים תוצאה בתוך שבועיים־שלושה. בכלל, הטיפול אצלנו הוא רב־צוותי", הוא מדגיש. "אין רק רופא אחד, אלא מערבים לפי הצורך נוירולוג ילדים, כירורג ילדים, צוות פגייה. אנחנו משתדלים שבמקרה של מום בני הזוג יקבלו מעטפת מלאה, והכול ביחס אישי תפור למידותיהם. כך גם כשמדובר בבעיות אימהיות - יש הריונות שבהם מוקד הסיכון הוא דווקא האם. למשל במקרה של מחלת כבד או מחלה כלייתית הזוג יקבל מעטפת מלאה וליווי של צוות מורחב שעוקב אחרי ההיריון, תכנון הלידה ועוד".

ד"ר ולסקי מעיד כי הטכנולוגיה החדישה מביאה לכך שרוב הסיפורים אופטימיים ונגמרים בטוב. "הגיעה אלינו אישה עם היסטוריה לא פשוטה. בעבר היו לה מקרים של מוות של עובר ברחם או אי ספיקת לב לעובר, והתברר שיש לה נוגדנים שגורמים לאנמיה עוברית. עוברים שמגיעים לאנמיה קשה יכולים למות ברחם. באותו היריון היא הגיעה למעקב צמוד מתחילת ההיריון, וערכה בדיקות תקופתיות כדי לראות אם יש אנמיה עוברית ומה חומרתה. בדיקת מצב האנמיה הייתה באולטרסאונד לא חודרני ומאוד מדויק. טיפלנו בעובר עם סיכויי סיבוך נמוכים ותוצאות מאוד טובות. בהדסה אנחנו מאוד מיומנים בביצוע טיפול פולשני בעובר – עירוי דם לעובר אנמי, ניקוז נוזלים לריאות העובר. אני לא בטוח שהיכולות הללו קיימות בבתי חולים אחרים. במקרה הזה עירויי הדם לעובר עוד במהלך ההיריון איפשרו להתגבר על המחלה האגרסיבית. האם ילדה קרוב לשבוע 37 עובר בריא שגדל להיות ילד בריא, והמקרים הללו מחזקים אותנו הרופאים להמשיך בעשייה".