נס רפואי שטוב ליהודים

ניסים ומעשי חסד של ה' רואים פעמים רבות בהסתכלות לאחור. דוגמא לכך היא פתרון למחלה חמורה  שפוגעת ביהודים אשכנזים בתדירות גבוהה, ונדירה ביתר העמים.

מדובר במחלת גושה, המחלה השכיחה ביותר ביהודים אשכנזים שאחד מכל 17 נושא את המחלה. כתוצאה מכך,  נולד ילד עם מחלת גושה מתוך 1156 ילדים שלהם שני הורים אשכנזים. ביתר העמים רק ילד אחד מ- 60,000 סובל ממחלה זו. פעם היה מדובר במחלה עם נכות קשה, והיום עם טיפול הילדים והמבוגרים חיים ללא פגיעה גופנית. 

מחלת הגושה ללא טיפול מתבטאת בהגדלת הכבד והטחול ומשנית לכך לסינון יתר של הדם שגורם לירידה בכל מרכיבי ספירת הדם. ההתבטאות היא בעיקר בחסר דם (אנמיה) ובירידה בספירת טסיות הדם (שעלולים לגרום לנטיית יתר לדימומים). חולי גושה יכולים לסבול מנטייה לדימום לא רק בגלל ירידה במספר טסיות הדם אלא גם בגלל הפרעה בתפקודן. כמו כן, עלולים להופיע התקפים של כאבי עצמות שכנראה נגרמים בשל חסימה של כלי דם במח העצם הגורמים לנמק מקומי בעצם. דבר זה מלווה בכאבים עזים בעצמות (acute bone crises) שללא טיפול יכולים להמשך מספר שבועות. לאחר משבר עצמות חריף יכול להופיע יותר מאוחר שבר באותה עצם בגלל הנזק מאותו אירוע.

שברים בעצמות הנושאות משקל יכולים גם להופיע ללא עדות לאירוע מכאיב קודם, ומופיעים בעיקר בחוליות, בראשי עצם הירך ובכף הרגל. משבר עצמות חריף יכול לגרום לנזק בלתי הפיך בעצמות, עם נכויות שמגבילות מאוד את איכות החיים. מעורבות של הריאות הרבה יותר נדירה אבל קיימת ויכולה לגרום ללחץ דם ריאתי מוגבר. יש בין החולים כאילו שהפסידו הרבה שנות לימוד בגלל אשפוזים ארוכים עקב כאבים ממושכים ובגלל שברים ברגליהם ובעמוד שידרה. בעבר החולים התקשו לפרנס את עצמם גם בעבודה פיזית וגם בעבודה שדורשת ידע, אך כל זה השתנה ב 20 שנה האחרונות.

בגוף האדם כשתאים מסיימים את תפקידם יש תהליך של פירוק התאים ע"י אנזימים שונים דבר שמאפשר שימוש חוזר בחלק של המרכיבים לדוגמא בכדוריות אדומות הברזל מתפנה לשימוש חוזר. במחלת גושה חסרה פעילות של  האנזים (גלוקוסרבוסיידז) שדרושה לפירוק אחד המרכיבים של מעטפת התא. כתוצאה מכך מצטבר החומר גלוקוצרברוזיד בתאי הדם שנקראים מקרופגים שאמורים לפנות חומרים שאינם דרושים עוד. התאים האלו מצטברים בטחול, בכבד, במוח עצם ובריאות. הצטברות זו גורמת להגדלה של כבד וטחול ומשנית לכך, ירידה בספירת דם של כל שורת הדם.

למחלת גושה שלושה סוגים: סוג 1 (Gaucher disease type I) שהיא המחלה השכיחה ביהודים אשכנזים והינה הסוג שאינו מערב את מערכת העצבים המרכזית והינה הסוג השכיח ביותר. סוגים 2 ו-3 מערבים את מערכת העצבים המרכזית ונבדלים בחומרת המחלה ובגיל התבטאותה, כאשר סוג 2 הינו הסוג הקשה יותר שגורם למוות כבר בילדות המוקדמת. סוג זה נדיר ביותר ביהודים. למרות שהסוג השכיח של מחלת גושה נקראadult type Gaucher disease (type 1)  נכון יותר להתייחס אליה כאל מחלת ילדים היות ו- 50% מהחולים בה מאובחנים עד גיל 10 ו- 66% עד גיל 20. בנוסף, חומרת המחלה נמצאת בקורלציה ישירה לגיל בה מאובחנת המחלה ורוב המקרים שמאובחנים כמבוגרים הם מקרים קלים יותר.

מחלת גושה הינה מחלה גנטית המועברת בתורשה אוטוזומלית נסגנית (רצסיבית). בצורת תורשה זו שני ההורים הינם נשאים למוטציה בגן GBA שמקודד לאנזים גלוקוצרברוזידאז. בכל הריון של הורים נשאים ישנו סיכון של 25% ללידת ילד החולה במחלה.

מוטציות הינם שינויים גנטיים שקיום אחד מהם גורם לנשאות למחלת גושה וקיום שניים מהם גורם למחלת הגושה. ברוב המקרים המוטציה גורמת לטעות בקיפול של אותו האנזים וירידה בתפקודו. ישנן כארבע מוטציות שכיחות שנמצאות במרבית חולי גושה היהודים והן:) 84GG, L444P, IVS2+1, N370S האחרונה הינה מוטציה שמופיעה רק ביהודים). נוכחות של המוטציה השכיחה N370S כאחת משתי המוטציות בחולה, מנבאת העדר מעורבות של מערכת העצבים המרכזית. במחלת גושה ישנה שונות קלינית שבחלקה נובעת מהמוטציות השונות, אך ישנו גם הבדל שאינו מובן בחומרת המחלה אפילו בין קרובי משפחה עם אותן מוטציות.

כדי להגיע לאבחון במחלת גושה יש צורך לבדוק את רמת האנזים גלוקוצרברוזידאז. חיזוק האבחנה ואפשרות לאבחון בני משפחה נשאים מבוצע באבחון גנטי של נוכחות מוטציות בגן GBA.

כיום ישנה אפשרות לבדיקת נשאות גנטית למחלות אוטוזומליות רצסיביות כדוגמת טיי זקס, דרך הבדיקות של "דור ישרים" שנעשות לפני קביעת השידוך. כאשר ידוע על מחלת גושה במשפחה, ניתן להוסיף את הבדיקה הזו, לפי בקשה, למסגרת הבדיקות המבוצעות דרך "דור ישרים".

ידוע שבהרבה חולי גושה יש רמות נמוכות של כולסטרול בדם. ירידה זו במיוחד בHDL Cholesterol  (הכולסטרול הטוב). בחולי גושה ירידה בחומר זה לא קשורה לנטייה למחלות לב כפי שקורה באוכלוסיה הכללית. לאחרונה, תיארנו במיוחד במקרים הקשים של מחלת גושה יש  תמיד ירידה ב HDL Cholesterol.

הכול השתנה לפני כעשרים שנה כאשר גילו שיטה לתת לחולים את האנזים שחסר להם בעירוי לתוך הוריד.  היום הטיפול יעיל ביותר למחלת גושה ומונע את הסיבוכים של המחלה. ב- 1991 חברת ג'נזיים הצליחה למצוא דרך לייצר את אנזים (גלוקוצרברוזידאז) החסר ברקמת תאי שחלת אוגר סיני. כמובן היה צריך לקבל אישור של ה- FDA הרשות האמריקאית לרישום תרופות כדי לשווק את התרופה. מסופר שהחולה הראשון שקיבל טיפול התפלל באותו בית כנסת בוושינגטון בסילבר ספרינג  שגם התפללו מומחים מה- FDA. לא היה צורך לשכנע אותם שהטיפול יעיל שהם ראו משך חודשים שהילד עם בטן נפוחה מאוד הפך להיות כמו כל הילדים. עם  הטיפול באנזים הינו במתן תוך ורידי והינו יעיל ביותר. האנזים מגיע באופן סלקטיבי לליזוזום (איברון בתוך התא) שם מצטבר הגלוקוצרברוזיד. בליזוזום הגלוקוצרברוזידאז מפרק את הגלוקוצרברוזיד שנאגר. מתן האנזים הופך את החולה  ל"בריא", אך מצד שני הטיפול מאור יקר (כ- 200,000$ לשנה למטופל).

בחולים המקבלים טיפול אנזימתי, ישנה הקטנה של הכבד והטחול, שיפור בספירת דם, שגשוג והתבגרות ותיקון גיל עצמות. חולים אלו, מפסיקים להתלונן על דימום מהאף ולמרות שהתקפי כאבים יכולים להמשיך להופיע לתקופה מסויימת, הם יהיו פחות חזקים ופחות שכיחים. החשוב מכל הוא שלא מופיעים  שברים חדשים וכך נמנע נזק בלתי הפיך בעצמות. נזק שכבר קיים, כגון תמת של ראש הפמור או שברים בחוליות, הינו נזק בלתי הפיך שלא יעלם עם הטיפול התרופתי. עדיין יש צורך בהתערבות אורטופדית בחולים שלא זכו לקבל טיפול אנזימתי בזמן ופיתחו סיבוכים אלו. אי לכך חשוב  ביותר לגלות חולים של מחלת גושה לפני שמופיע נזק בלתי הפיך.

כיום  מספר חברות נוספות (פרוטליקס, שייר) מתחילות לייצר תרופות הדומות לאנזים צרזיים של חברת ג'נזיים. הרקמות המשמשות לייצור האנזים החדש עשויות מתאים צמחיים או מתאים של בני אדם, בהתאמה.

בשל הצורך לתת אנזים דרך הוריד, נמצאות בבדיקה  תרופות חדשות שניתנות למתן דרך הפה. התרופות נחלקות לשתי קבוצות:

1.       תרופות שמקטינות את יצירת הגלוקוצרברוזיד (Substrate inhibitors) כגון Zavesca , מולקולה קטנה שהינה אנלוג לשייר הסוכרי ומהווה מעכב תחרותי לגלוקוזיל צרמיד סינטטייז. בשל תופעות לוואי הופסק הטיפול בתרופה זו. כעת נמצאת בפיתוח בחברת ג'נזיים דור שני של Substrate inhibitors שהינה אנלוג לשייר הצרמיד וגם היא מעכבת תחרותית לגלוקוזיל צרמיד סינטטייז.

2.       Chaperone  proteins - חברת Amicus פיתחה תרופה מקבוצת Chaperone  proteins המתגברים על הכיפוף הלא נכון של המולקולה ומעבירים את האנזים המתוקן לאתר הרצוי שהוא הליזוזום. מדובר במולקולות קטנות העוברות את המחסום דם-מוח, אך בשלב זה לא הוכחה יעילות במחקרים קליניים והטיפול הניסיוני בתרופה זו הופסק. אין ספק שהצלחות בטיפול במחלת הגושה עם גישות אלו יהוו בסיס לפיתוח תרופות דומות לטיפול במחלות אחרות שכיום אין להם מענה.

בישראל הטיפול האנזימתי החליפי ממומן ע"י משרד הבריאות וועדה מטעמו מחליטה לאילו חולים תהיה תועלת מקבלת האנזים. כמובן, דבר זה דורש אבחון מוקדם  כדי למנוע נזקים בלתי הפיכים טרם התחלת הטיפול.  בארץ ישנם  שלושה מרכזים עם מרפאות גושה המעוניינים לעזור באבחון המחלה, מעקב וטיפול בבית חולים בלינסון- שניידר בפתח תקוה, בשערי צדק בירושלים וב-רמב"ם בחיפה. חשוב לזכור שחולה גושה שמתחתן  עם בן זוג בריא (שלא חולה ולא נושא את המחלה) יהיה לו רק ילדים בריאים ( הם יהיו נשאים בלי כל ביטוי למחלה) כלומר מארגני השידך צריכים לצפות בעזרת ה' לנכדים בריאים.