הנתונים לגבי ביטוח סיעודי אינם משתמעים לשתי פנים. נתונים שהתפרסמו לאחרונה, מציגים תמונה עגומה למדי.
יותר מ-33% מתביעות הסיעוד שמוגשות לחברות הביטוח נדחות בטיעונים מטיעונים שונים. כך עולה מדו"ח רשמי שפורסם לאחרונה על ידי משרד האוצר.
מתוך כ-2,600 תביעות סיעודיות שמוגשות מדי שנה כ-900 מבוטחים נאלצים להתמודד עם תשובה שלילית. לאור העלייה העקבית בתוחלת החיים והעלויות אשר כרוכות בטיפולים סיעודיים, לא מדובר בעניין של מה בכך. כל תביעת סיעוד שנדחית גורמת נזק לא רק למבוטח אלא גם לבני משפחתו. במשרד האוצר אף הודיעו שתיבדק הסיבה מדוע שיעורי הדחייה בביטוחים הסיעודיים גבוהים משיעורי הדחייה בענפי ביטוח אחרים על פי מדד השירות של המפקחת על הביטוח במשרד האוצר. רק לשם השוואה, שיעורי הדחייה בביטוחי דירות עומדים על כ-15% בלבד ובביטוחי רכב על כ-12% בסך הכל.
מהם הנימוקים המרכזיים לדחיית תביעת ביטוח סיעודי?
רבים הם הטיעונים והנימוקים לדחיית תביעות ביטוח סיעודי. חלקם נוגעים לנסיבות ההתקשרות בפוליסת הביטוח, חלקם קשורים לענייני תשלומים (למשל, פיגורים בפרמיה) וחלקם עוסקים במצבו הבריאותי של המטופל. לעתים חברת ביטוח מעלה טענות במקביל (למשל, גם הפרת גילוי מוקדמת וגם אי קיומו של מצב סיעודי).
על מנת לעשות מעט סדר בדברים הנה מקצת הטיעונים השכיחים:
"אינך סיעודי" – אולי הנימוק השנוי ביותר במחלוקת במסגרת הליכים אלו. במילים פשוטות, טוענת חברת הביטוח, כי המבוטח אינו ממלא אחרי תנאי הפוליסה למצב סיעודי.
הגדרת המונח "סיעודי" עשויה להשתנות מחברת ביטוח אחת לאחרת. אולם, על פי רוב (תלוי במועד רכישת הפוליסה) ההגדרה מבוססת על שני מבחנים (לא מצטברים): חוסר יכולת לבצע את פעולות ה ADL (הפעולות היומיומיות) או תשישות נפש (כמו מחלת אלצהיימר). מבחן תלות הוא מבחן שבודק האם המבוטח מסוגל לבצע ללא עזרה פעולות חיים בסיסיות (די בשלוש מתוך שש בפוליסות שנמכרו החל מחודש 9/2003) כמו להתלבש, להתנייד, לשלוט בסוגרים, להתרחץ, לשבת ולשכב.
חברות הביטוח טוענות לא אחת כי המבוטח קיבל "ציון גבוה" במבחן ה-ADL ועל כן הוא לא "עומד בקריטריונים" לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי. כך גם לגבי הגדרת "תשישות נפש" יכולות לצוץ מחלוקות רפואיות-משפטיות בין הצדדים.
זה המקום להבהיר, כי לרוב מדובר בקביעות הנתונות לפרשנות רפואית, כאשר ישנם רופאים המקלים עם המבוטח וכאלה המחמירים עימו, ולכן מומלץ להעמיד כל קביעה תחת ביקורת מקצועית.
"הסתרת מאיתנו בעת ההצטרפות לביטוח מידע מהותי" – טענה אשר במסגרתה חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא חשף בפניה פרטים מהותיים ורלבנטיים לגבי מצבו הרפואי. לדוגמה, פריצת דיסק בעבר שלא דווחה וחברת הביטוח טוענת לקשר בינה לבין המצב הסיעודי.
במועד ההצטרפות לפוליסה חברת הביטוח רשאית לערוך בירורים אודות עברו הרפואי של הלקוח. במסגרת בירורים אלה המבוטח נשאל שאלות שונות ונדרש לענות על שאלון רפואי. לא אחת חברת הביטוח טוענת כי התשובות שניתנו היו חלקיות או שהשאלון מולא באופן לא מדויק.
חשוב לדעת, מילוי שאלון רפואי באופן לא מדויק או מתן תשובות חלקיות, עשוי בסופו של דבר להוביל בעת פקודה לדחייה של תביעה.
תביעתך "התיישנה" / "הכשלת את בירור החבות" – טענה שמבוססת על חוק חוזה הביטוח שקובע כי ניתן להגיש תביעת ביטוח עד שלוש שנים מיום קרות האירוע אחרת התביעה תתיישן. חשוב לדעת, גם אם חלפו שלוש שנים, אולם המבוטח לא הלך לעולמו ועדיין נמצא במצב סיעודי, הרי שלא אבדה כל עילת התביעה, וניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית לתקופה בת שלוש שנים.
עם זאת, סביר כי בנקודה זו תטען חברת הביטוח ל"הכשלה של בירור החבות". במילים פשוטות, טוענת חברת הביטוח, כי מאחר ולא ניתן לה האפשרות להעמיד את המבוטח לבדיקה בזמן אמת, הרי שנגרם לה נזק.
אולם, אין לקבל עמדה זו ככתבה וכלשונה, כאילו מדובר "במילת קסם". פעמים רבות, האיחור בהגשת התביעה נובע בטעם מוצדק, ובכלל לא נגרם כל נזק לתאגיד הביטוח. כך למשל, כאשר ניתן להוכיח בתיעוד רפואי אותנטי (כגון מסמכים הביטוח הלאומי והרפואה הציבורית), כי בכל המועדים הנטענים, היה המבוטח סיעודי.
זכרו: דחיית תביעת סיעוד איננה סוף פסוק
מבוטחים רבים שמקבלים תשובה שלילית מחברת הביטוח סבורים כי מדובר בסוף פסוק. מבחינה זו חשוב להדגיש כי דחייה יכולה להיות שגויה ו/או לא מבוססת מבחינה משפטית/רפואית. תביעות סיעוד שמונחות לפתחן של הערכאות המשפטיות (או אפילו רק מתחילות את התהליך) עשויות להוליד תוצאה אחרת מבחינה המבוטח.
בין אם באמצעות פסק דין חלוט ובין אם על ידי הסכם פשרה. יתרה מזו, בתי המשפט מתחו פעמים רבות ביקורת על התנהלות חברות ביטוח מול מבוטחים סיעודיים ולעתים אף מוטלות עליהן סנקציות כלכליות.
כבר בטרם הגשת תביעה מומלץ לקרוא היטב את הפוליסה הרלבנטית, להתייעץ עם מומחים רפואיים ולשקול קבלת עזרה מעורך דין שעוסק בתחום. מקל וחומר שיש לפנות לגורמים אלה כאשר התקבלה תשובה שלילית. ניהול תביעת סיעוד מול גוף מנוסה ועתיר משאבים כמו חברת ביטוח הוא איננו עניין של מה בכך. רצוי לפנות לקבלת ייעוץ בשלבים הראשוניים של התהליך ואף לפני הגשתה של תביעת הביטוח בפועל. להלן שתי דוגמאות מהן ניתן ללמוד על מקרים בהם דחיית תביעת סיעוד התהפכה בבית המשפט.
קבלת תביעה לתשלום ביטוח סיעודי וביקורת על חברת הביטוח
בית המשפט השלום בהרצליה קיבל תביעה אשר הוגשה נגד חברת ביטוח לתשלום תגמולים על בסיס התחייבות מכוח פוליסת ביטוח סיעודי. זהו למעשה מקרה מצער שבו קשיש בן למעלה מ-90 שנה הגיש תביעת סיעוד שהתקבלה רק לאחר פטירתו (ילדיו שנכנסו תחתיו "זכו" לקבל את המגיע לו/להם בתור יורשים).
פסק הדין עסק ארוכות במצבו הבריאותי של המבוטח במועד הגשת התביעה הן מבחינת מבחן ה-ADL והן מבחינת היותו תשוש נפש. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח הייתה צריכה להכיר בחבות בשני האפיקים והיא פעלה שלא כדין. עד כדי כך שפסק הדין נחתם בהערה אישית של כב' השופט יעקב שקד שלא תותיר אף אחד אדיש: "בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך" וכל המוסיף גורע.
תשלום תגמולי ביטוח ודחיית טענה בדבר הפרת חובת גילוי
בית המשפט קיבל תביעה נגד חברת ביטוח שהוגשה על ידי ניצול שואה וגמלאי של התעשייה הצבאית. המחלוקת במקרה זה עסקה ב"חובת הגילוי". בעוד שחברת הביטוח טענה כי התובע הסתיר ממנה מידע מהותי לגבי מצבו הבריאותי, המבוטח טען כי הוא הצטרף לפוליסה לאחר שהבין שהיא איננה תלויה במצב רפואי קודם.
בית המשפט קיבל את טענותיו של המבוטח וקבע כי יש לשלם לו את תגמולי הביטוח.
בית המשפט העדיף את גרסת התובע: "שוכנעתי כי התובע סבר באמת ובתמים שיזכה לכיסוי ביטוחי גם נוכח מצבו הרפואי עובר לכריתת הסכם הביטוח", כתב השופט ד"ר אחיקם סטולר בפסק הדין.