אסון נחל צפית לא היה רק טרגדיה בלתי נתפסת, אלא אירוע שזעזע את מערכת החינוך. הוא הוביל לשינויים מהותיים בנהלים ולחידוד הכללים כמעט בכל טיול שיוצא.
אך האם נהלים לבדם מספיקים? האם די ברשימה ארוכה של "עשה ואל תעשה" כדי להבטיח את שלומם של חניכים ותלמידים? מבט מעמיק על האירוע חושף שאלה עמוקה יותר: איך אנחנו מתמודדים עם הסיכון הבלתי נמנע שבניהול משימות מורכבות, במיוחד כשהן נוגעות לחיי אדם?
כדי ללמוד מהאסון, ראשית, עלינו להכיר בעובדה הכואבת שטעויות יכולות לקרות לכל אחד. מקריאת הכרעת הדין ניתן להסיק שהיה פה רצף של כשלים שהיה יכול וצריך להימנע. אלא שאם אסונות קורים רק ל"חסרי אחריות", זה בוודאי לא "אנחנו". לכן חובה לשרש מתוכנו את האמונה הכוזבת ש"אצלנו זה לא יקרה". גישה כזו, גם אם היא מעניקה ביטחון רגעי, מסוכנת. המציאות מוכיחה שאפילו ארגונים ומנהלים מקצועיים עלולים לשגות, בעיקר כאשר הם מניחים שהנהלים שעליהם הם מתבססים מספיקים.
בנוסף, אסונות אינם תמיד גזירת גורל, אבל הם בהחלט גם עניין של סטטיסטיקה. ככל שחולף הזמן מאז האסון האחרון, תחושת הביטחון גוברת והערנות מתקהה. אבל הסטטיסטיקה לא נחה. כדי למנוע את האסון הבא, ולנצח את הסטטיסטיקה, נדרש מאמץ לשיפור מתמיד, עדכון וריענון נהלים והתאמתם למציאות משתנה. גם מלחמת חרבות ברזל מלמדת אותנו שהאתגרים אינם קבועים – הם משתנים במהירות, והיכולת להקדים אותם מחייבת דריכות אינסופית.
אחת מנקודות הכשל הבולטות באסון הייתה ההתעלמות מתמרורי אזהרה. מזג האוויר הסוער, האזהרות מההורים, ואפילו תחושות הבטן של חלק מהמעורבים לא זכו להתייחסות מספקת. בכל ארגון, תמרורי אזהרה מופיעים לעיתים קרובות – דאגות של גורמים חיצוניים או אפילו הסתייגויות של עובדים מתוך הצוות. האחריות שלנו היא להקשיב, לבחון ולא להתעלם - גם אם התמרור מגיע מהחוליה האחרונה בהיררכיה הארגונית – ע"ע התראות התצפיתניות לפני ה-7 באוקטובר. התייחסות סדורה לתמרורי אזהרה אינה תמיד נוחה, אך היא חיונית למניעת האסון הבא.
בבסיס כל אלה עומדת שאלה אחת: כיצד מתקבלות ההחלטות? אסון נחל צפית מזכיר לנו שהחלטות צריכות להתקבל מתוך מנגנונים מקצועיים, המבוססים על מידע מלא, שיקול דעת רחב ותיעוד מסודר. דיונים מסודרים, הערכות מצב וקיום התייעצויות מקצועיות – אינם כסת"ח. הם מאפשרים שקיפות, למידה, ושימור זיכרון ארגוני חיוני.
הכרעת הדין אולי מסמלת סיום של תהליך משפטי, אבל היא צריכה להיות נקודת פתיחה לחשבון נפש עמוק. האחריות שלנו היא להישאר דרוכים. גם כאשר נדמה שהכול פועל כשורה ושאנחנו שולטים במצב, חובה עלינו לבדוק שוב, ללמוד, להשתפר – ולזכור שמעל לכל עומדים חייהם של אלה שסומכים עלינו שנשמור עליהם.
הכותב הוא יועץ לארגונים ולמוסדות חינוכיים וקהילתיים בנושאי בטיחות וביטחון בשגרה, בטיולים ובחירום.