הקלה בתביעות תלמידים שנפצעו

עו"ד ברק קדם , כ"ו בטבת תשע"ט

עו"ד ברק קדם
עו"ד ברק קדם
צילום: ישעי חזני

חבורות בכל חלקי גופו, נפיחויות בראשו, אף שבור ונפש פצועה. כך הסתיים טקס 'זובור' שנערך לדני בחצר בית הספר, במהלך ההפסקה. הזמן שחלף מאז לא ריפא אותו. העובדה כי חבריו לספסל הלימודים הם שתקפו אותו, הלכה וחלחלה לתודעתו עם חלוף הזמן והרחיבה את השפעת הפוסט טראומה על מהלך חייו.

כל תלמיד בבית ספר יסודי או תיכון מבוטח על ידי הרשות המקומית – על פי חוק – בפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים. הפוליסה מבטחת כל תלמיד במקרי פציעה או מוות. היא חלה 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה כולל בימי החופש, ובכל מקום כולל בהיותו בביתו או ברחוב. סכום הביטוח המקסימלי בפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים הוא 600,000 ש"ח.

כמובן שלצד הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח ניתן לתבוע גם את המזיק. למשל במקרה של דני, ניתן לתבוע במקביל את התלמידים הפוגעים ואת משרד החינוך בטענה כי אם הייתה השגחה של מורה על חצר בית הספר במהלך ההפסקה – כמחויב על פי נהלי משרד החינוך – דני לא היה מותקף.

דני פנה אל חברת הביטוח, ומסר לה מסמכים רפואיים המעידים על פגיעה באפו ועל פגיעה נפשית בעקבות האירוע. על פי הפוליסה, חברת הביטוח אמורה לקבל מהנפגע את המסמכים הרפואיים המעידים על פגיעתו, לבחון אותם, ולהחליט אם לדחות את התביעה או להפנות את הנפגע לבדיקת רופא מומחה מטעמה שיקבע אם המבוטח סובל מנכות קבועה ואת שיעור הנכות. גובה הפיצוי נגזר משיעור הנכות שייקבע.

ואכן חברת הביטוח הכירה בפגיעת האף של דני – סוף סוף קשה להכחיש שבר חמור באף – והפנתה אותו לרופא אף אוזן גרון מטעמה שקבע לו אחוזי נכות בשל הנזק הקבוע שנגרם לו לאף.

אך חברת הביטוח דחתה את תביעתו לנכות נפשית מבלי להפנותו לפסיכיאטר מטעמה שיקבע אם הוא סובל מנזק נפשי קבוע כתוצאה מאירוע. מטבע הדברים, פגיעה נפשית לא ניתן למשש ואף לא לאתר בצילומי הדמיה, עובדה הגורמת לחברות הביטוח להכחיש את קיומה באופן עקבי. דני הגיש תביעה לבית המשפט ועניינו נתגלגל לפתחו של בית המשפט העליון.

בפסיקה תקדימית, קבע בית המשפט העליון – בהרכב בראשות השופטת יעל וילנר – כי אמנם הפוליסה מאפשרת לחברת הביטוח להפעיל שיקול דעת בבואה לקבוע אם להפנות את המבוטח לבדיקת מומחה רפואי מטעמה, אך עליה להפעיל את שיקול הדעת בתום לב.

כאשר המסמכים הרפואיים שהגיש הנפגע, מקימים תשתית ראייתית מספקת לאפשרות ממשית כי נותרה למבוטח נכות, ואף על פי כן מסרבת חברת הביטוח להפנות את המבוטח למומחה רפואי מטעמה על מנת שיבחן אם המבוטח סובל מנכות קבועה, זו הפעלת שיקול דעת בחוסר תום לב.

על פי הדין, כאשר תובע טוען לנזק רפואי הוא צריך לצרף לתביעתו המוגשת לבית המשפט חוות דעת רפואית התומכת בטענתו. ואולם, התנהגות כזו של חברת הביטוח בחוסר תום לב, פותחת את הדרך בפני בית המשפט להפעיל חריג הפוטר את התובע מהגשת חוות דעת מטעמו. תחת זאת ימנה בית המשפט עצמו מומחה רפואי שיקבע האם התובע סובל מנזק קבוע ואת שיעור הנזק.

פסק דין זה, הוא צעד נוסף בצמצום פער הכוחות העצום בין חברות הביטוח לבין המבוטחים. מחירה של חוות דעת רפואית המוגשת לבית המשפט נע בין 4,000 ש"ח לבין 15,000 ש"ח, בהתאם לתחום המומחיות הנדרש. עלותה של חוות דעת נפשית היא כ-7,000 ש"ח.

מבוטחים רבים נמנעים מתביעה, בשל העדר יכולת כלכלית למימון חוות דעת. חברות הביטוח מנצלות עובדה זו, ודוחות תביעות בקלות מתוך ידיעה שרק חלק מאלו שנדחו ישקיעו בחוות דעת רפואית בניסיון להוכיח את תביעתם.

פסק דינו של בית המשפט העליון המאפשר מינוי מומחים על ידי בית המשפט – בדרך כלל במימון חברות הביטוח – מסיר את המחסום הכלכלי, ופותח את שערי בית המשפט בפני ציבור נוסף של מבוטחים.