בשבע מהדורה דיגיטלית

לפקוח עין על האח הגדול

הוא החל את דרכו כסטודנט לרפואה שמתוך שעמום למד במקביל גם משפטים, והפך למומחה לאתיקה מקצועית בתחום הרפואה ובתחומים רבים נוספים

ניצן קידר , כ"ט בתשרי תשע"ח

הטיפול הישראלי בנושאים אתיים הוא ייחודי ונועז. פרופ' גיל סיגל
הטיפול הישראלי בנושאים אתיים הוא ייחודי ונועז. פרופ' גיל סיגל
צילום: שלומי יוסף

קל להתבלבל בין התארים השונים שנושא ד"ר גיל סיגל. מצד אחד הוא פרופסור למשפטים באוניברסיטת וירג'יניה, וגם מרצה בכיר וראש המרכז למשפט רפואי וביו-אתיקה בקריה האקדמית אונו.

מנגד, הוא משמש גם כחוקר בכיר במכון גרטנר למדיניות בריאות, וכמנתח ורופא פעיל בתחומי אף אוזן וגרון בבית החולים תל השומר ובמרפאתו בתל אביב.

אבל מתברר שכל התארים הללו משלימים ומזינים זה את זה באחד העיסוקים המרכזיים והאהובים עליו - הוא האתיקה, על כל ענפיה וסוגיה, שמעסיקה אותו גם כשהוא לובש את חלוק הרופאים, וגם כשהוא פושט אותו ועובר לצד האקדמי והמשפטי.

מה הביא אותך להתמקד דווקא באתיקה?

"הדבר הראשון שהניע אותי לכיוון האתיקה היה העובדה שבלימודי הרפואה התפקיד שלך כסטודנט מאוד פסיבי. אתה יושב על כיסא משמונה בבוקר עד ארבע אחר הצהריים, לומד ומקבל. אין מקום לשאול אם יש דעה אחרת. זה פשוט: כך עובד האנזים, כך עובדת רקמה, כך נראה גידול. אחרי שנתיים שלוש זה יצר אצלי תסכול גובר, כי אני באתי מלימודים בישיבה ומלימוד של התפלפלות - וכאן לא היה לזה שום ביטוי. אבא שלי שראה זאת אמר לי: 'אתה סובל, לך תלמד משפטים'. התחלתי ללמוד במקביל לרפואה גם משפטים, וזה נתן להוויה המקצועית שלי שתי פנים: את הפנים המוחלטים, המדעיים, הקרים והמדויקים, ואת הפן האתי-משפטי שבודק את השינוי לאורך הזמן, את המורכבות האנושית, את ההשפעה של תרבות, דת מסורת ופוליטיקה על ערכים. מתוך כל זה ניתן ליצור סינתזה שמאפשרת לך להיות רופא טוב, ובמקביל להיות מחובר כל הזמן למשמעויות של מה שאתה עושה. החיבור בין אתיקה ומשפט לרפואה, מעלה אותך מרמת טכנאי בריאות לרמה של רופא חושב, רגיש, מחובר ומבין את המשמעויות הרחבות, הציבוריות, הדתיות, החברתיות והאתיות של העשייה שלו. אם למשל, רופא יודע לבצע תיקון גנטי - האם הוא מודע לכל המשמעויות החברתיות והאתיות? אם הוא לא קיבל הכשרה לכך, התשובה היא חד משמעית לא. אז הוא ידע לפתור את הבעיה טכנית במעבדה - אבל להכיל, לעבד ולדברר לאחרים את המשמעות החברתית, האתית והמשפטית של מה שהוא עשה - כאן יש פער שאותו אני מבקש להשלים".

אתיקה של תכניות ריאליטי

לאחר שלמד בישיבת נחלים ובתיכון הרא"ה ברמת גן, סימן לעצמו ד"ר סיגל את המסלול כשהתגייס לעתודה ושימש רופא בצנחנים, ואחר כך המשיך במקביל במסלולי הרפואה והמשפט. הוא הבין שהחיבור בין שני העולמות נמצא, בין היתר, בנקודה האתית.

"אין ספק שבתוך עולם האתיקה המקצועית, התחום שזכה להכי הרבה חקירה, לימוד לעומק ויישום - הוא האתיקה הרפואית. כל שאר המקצועות כמו אתיקה של עורכי דין, של פסיכולוגים וכדומה, הם בני דודים רחוקים וחיוורים שלה. האתיקה הרפואית היא הקטר שבעצם סוחב את כל ענפי האתיקה המעשית והמקצועית בשאר התחומים. ברגע שיש לך את הכלים והוכשרת להבין את האתיקה הרפואית - עולם האתיקה המקצועית כולו נפתח בפניך".

וכשהעולם הזה נפתח בפניך, הוא לוקח אותך להמון מקומות.

"נכון. עסקתי באתיקה של תקשורת, חינוך, אתיקה של מקצועות טיפוליים, בנקאות וגופים פיננסים ואפילו באתיקה של תכניות ריאליטי".

איך מצליחים לגרום לגוף עסקי או ציבורי להכניס וליישם תקנון אתי?

"כשנכנסתי לעבוד באחד מגופי התקשורת הגדולים בארץ, היה ברור לכולם שאני לא יכול להיות הנביא שמוכיח בשער, כי זה לא רלוונטי. קודים אתיים שנכתבים ונשארים ברמה ההצהרתית אין להם שום משמעות. הדרך היחידה שזה יקרה היא מחויבות משמעותית של הנהלת הארגון לקחת את הספינה שלהם ולכוון אותה כמספר המעלות הנדרש על פי הקריטריונים האתיים שהם קובעים לעצמם. אני בר מזל, שהמנהל שליווה את המהלך הזה מחויב באופן מוחלט לאתיקה. זה נתן לנו את היכולת לקחת גוף שלם ולעשות לו אוריינטציה אתית.

בכל מקום שאני מתחיל תהליך אני מבהיר שאם אין מחויבות, אין טעם להתחיל. זה אף פעם לא יכול להיות ככופה כגיגית, אבל מצד שני זה לא בשמים, כי צריך להבין: רוב האנשים הם טובים, ורוב האנשים פועלים בצורה אתית. אם הייתה להם תקלה, היא בדרך כלל נובעת מכך שהם לא ידעו ולא זיהו שיש כאן בעיה. הם ראו משהו ולא הבינו מה בדיוק הם רואים. זה כמו לקחת מתמחים במחלקה ולעבור איתם על חמישה חדרים עם שאלה קבועה: מה הבעיות האתיות בחמשת החדרים? הם עונים, ואז לקחת אותם מחדש לכל חדר ולעמוד על הבעיות האתיות. פתאום מגלים מאה סוגיות שלא חשבו עליהם".

בעצם כדי להיכנס לתהליך, אתה צריך בעיקר מחויבות.

"השלב הראשון בחינוך לאתיקה הוא פיתוח המשקפיים שמאפשרות לראות את הסוגיה האתית. לזהות שיש כאן דילמה, להבין את הווקטורים השונים שמשפיעים עליך, עלי, על הלקוח - ומשם, אחרי שזיהית, אפשר להציע דרכי פתרון. אני לא מתיימר לדעת מה הדבר הנכון, אלא אני מעוניין ללמד, להציף ולשפר את כושר הזיהוי של הסוגיה האתית. מכאן אפשר להישען על תקדימים שהיו בארגון או בארגונים מקבילים, להישען על החזון של הארגון עצמו, ומתוך כך להגיע לפתרון הנכון לארגון. וחשוב להדגיש שגם אם הוא לא הנכון ביותר, הוא צריך להיות כזה שאוכל להגן עליו מול עצמי כשאני מסתכל במראה, מול העמיתים שלי ואולי גם מול התקשורת והציבור שחוקר ובודק ולעתים אפילו כועס".

סיגל מסביר עוד שהתהליך הנכון כולל קבלת החלטות מושכלת מראש. "אני יכול לעמוד בצורה איתנה על העמדה שנבחרה כי היא מבוססת. לא שלפנו משהו מהשרוול וזו לא גחמה. זה דבר סדור, מאורגן ומתוכנן מראש. באתיקה יש כלל: לעולם ההחלטות שתקבל תוך כדי תנועה יהיו הרבה פחות טובות מאלה שקיבלת מראש. כשישבת, בלי לחצים, בלי הקשרים רגשיים, ואמרת: 'זה הולך להיות קו העצירה שלי. כשזה יקרה אני עוצר ולא משנה מה יהיה אחר כך', ואתה עומד על כך. זה חינוך אתי טוב".

הופתעת כשבתוכניות ריאליטי רצו לשלב קוד אתי?

"באחת התוכניות של 'האח הגדול' (תוכנית ריאליטי שמשודרת בפריים טיים וזוכה לאחוזי צפייה גדולים, נ"ק), לפני כמה שנים, הדיחו שני מתמודדים בגלל שעברו על הקוד האתי של התוכנית. ואז התקשר אלי אחד האנשים שעוסקים באתיקה בישראל, ואמר לי: 'אני רוצה לברך אותך, כי זו הפעם הראשונה בישראל שאומרים בפריים טיים בישראל 'קוד אתי' ו'עבירה על חוקי האתיקה' יותר מ‑14 פעמים בשעה'. למה זה חשוב? כי בעצם היום אנחנו מנחילים את האתיקה לא רק לאנשי מקצוע, אלא זה צריך להיות חלק מהשיח הציבורי היומיומי. אם זה התהליך שקורה, בשלב הבא גופים, ארגונים וחברות מבינים שהם לא יכולים להתעלם מהבקרה האתית שהציבור ואנשי המקצוע מפעילים עליהם. לכן, מי שעיניו בראשו, עושה מהלך מקדים. הוא בודק את עצמו האם ההתנהלות שלו עומדת בסטנדרטים אתיים. אם יש לו אנשי מקצוע משלו - מה טוב. אני לא מכיר ארגון שיש לו איש אתיקה במשרה מלאה, לכן אין לו ברירה אלא ללכת לאנשים חיצוניים - שהם לא רק חוקרים אלא מיישמים".

"נו ואיך זה מועיל לעוזר ההפקה בן ה-28 שבשטח?", שואל סיגל ועונה: "האתגר הגדול והמהנה הוא לענות על כך. היום-יום של ליווי גופים מבחינה אתית, מספק שלל סיטואציות וחוויות שאתה חוזר מהן נפעם ויכול לדמיין את החיים הרבה יותר ססגוניים ומרתקים - ואתה מתבגר ומתגבר תוך כדי התהליך היומיומי".

איך זה מתבטא בפועל? ספר לנו על מקרים שנתקלת בהם.

"העימות הברור הוא בין הרצון של ההפקה או הזכיין לעשות טלוויזיה חדשנית, מעוררת עניין ומעלה רייטינג, לבין הדאגה לשלומו ורווחתו של המתמודד באותן תכניות ריאליטי. כך נאלצנו לפסוק בשאלה לגבי מתמודד שהופעה שלו בפעילות גופנית - כמו בגמר תוכנית 'רוקדים עם כוכבים' או 'הישרדות' - יכולה לגרום לו נזק, כשהוא עצמו מעוניין להשתתף בשל הסיכוי לזכות במקום הראשון. כאן היה צריך להכריע האם טובתו הגופנית והאינטרסים שלו כפי שאנחנו רואים אותם, גוברת על הרצון שלו לסכן את עצמו לצורך זכייה בפרס הראשון. זו הכרעה אתית, ששמה את האוטונומיה של המשתתף אל מול שלומו הגופני ורווחתו".

ההפקה התנגדה לדעתכם?

"בוודאי. הם רצו אותו - הוא רוצה ומוכן לקחת את הסיכון. העניין היפה הוא שהם מקבלים את ההחלטה האתית הרפואית. הם מביעים את דעתם, אבל מקבלים את ההכרעה. מצד שני, הם כל הזמן מלמדים אותנו".

הוא נותן דוגמא נוספת: "אם תגיע אישה בהיריון בחודש תשיעי ורוצה להשתתף ב'הישרדות', נאשר לה או לא נשאר לה? התשובה היא לא. כי מצד אחד טלוויזיונית זה נהדר איך אישה כזו תחיה באמצע האיים הקאריביים, אבל מצד שני - והוא גובר - נשאלת שאלה אם זה נכון לטובתה ולשלומה".

כשצריך להעלים מידע רפואי

שני פרויקטים מעניינים שסיגל עסק בהם בשנים האחרונות משלבים תחומים של רפואה והלכה. האחד מהם הוא של ארגון 'דור ישרים'. מדובר בפרויקט שמאפשר לצעירים המתעתדים להינשא לבחון בשלב מקדים, עוד לפני שנוצר ביניהם קשר משמעותי, האם יש מניעה גנטית לשידוך בשל בעיה גנטית שתיצור סיכוי של 25% למחלה ממיתה, או כזו שתגרום לסבל רב לילד שייוולד להם.

"זה סיפור פנטסטי", אומר ד"ר סיגל, "משום שהאתיקה של 'דור ישרים' מערבת אנשים אולטרה-דתיים מהמגזר החרדי, מעורבות בה קהילות בכל העולם, והיא נוגעת בנקודה רגישה כמו חתונה וילדים. בתוך הדבר הזה צריך למצוא את המתווה של המותר והאסור: איך לוקחים דגימות, היכן הן מוחזקות, למי יש גישה לתוצאות, מי משלם ועוד ועוד. זה פרויקט מורכב: מצד אחד הרכיב הדתי, הכול כך דומיננטי, שמצד שני צריך להשתלב בתוך העולם הרגולטרי-משפטי-אתי המערבי שבתוכו הוא פועל. ההצלחה של הפרויקט מרשימה ביותר וגופי בריאות בכל העולם רואים בו מודל לחיקוי".

'דור ישרים' יצר גם יצירה אתית חדשה.

"את 'דור ישרים' חקרנו אחרי שהוא רץ כמה וכמה שנים. הראינו כיצד ערכים מערביים כמו הזכות למידע רפואי, עוברים שינוי בפעילות המאוד מבורכת של הארגון. כי הרי בעולם המערבי זכותו של האדם לקבל את המידע הרפואי אודותיו. 'דור ישרים' לא מוסרים את התוצאות לנבדקים, אלא רק עונים על השאלה אם הם מתאימים לשידוך המוצע. נוצרה כאן ישות אתית-משפטית חשובה שנקראת הזוג. המידע שלך באופן אישי לא חשוב. רק אם אתה חובר לבן או בת זוג נוצרת יחידה חדשה שעבורה ניתן תשובה - מתאים או לא מתאים. האדם שמצטרף מרצון ל'דור ישרים', מוותר מרצון על המידע האישי שלו כדי שהפרויקט הזה ימשיך להתקיים, כי הוא כולו מבוסס על שמירת סודיות. אם לא נשמור סודיות, נפגע בשידוכים עתידיים של זוגות. כאן בהסכמה מוותרים על זכות אחת כדי להרוויח זכות אחרת".

גם למרכז הלאומי להשתלות סיגל מייעץ בנושאים אתיים - וגם שם הדילמות בהן הוא נתקל מרתקות. "יש למרכז ועדת היגוי, ואחת לזמן מה הוא מכנס ועדת מומחים ומציף איתם בעיות משמעותיות. לדוגמא, אם אדם לא נתן את הסכמתו לתרומת איברים לפני המוות ומשפחתו גם עוד לא הסכימה, אך בינתיים יש פעולות שצריך לבצע כדי לשמר את האפשרות שאולי כן ירצו לתרום. האם ביצוע פעולות מכינות שהן אינן חלק מהטיפול הרפואי יכולות להיעשות גם כשאני עדיין ממתין לקבלת ההסכמה מהמשפחה? זו שאלה אתית שעלתה לדיון. שאלה נוספת, האם ראוי לתת נקודות זיכוי בתור לקבלת איבר, לאדם שהסכים להחזיק כרטיס תורם כל השנים. מצד אחד, לכאורה צריך לחלק את האיברים על פי קדימות הצורך הרפואי. מצד שני, אם אנשים לא יסכימו לתרום, לא יהיו איברים לאף אחד. האם אני יכול לתמרץ אנשים באמצעות מתן נקודות בונוס ברשימת ההמתנה לאדם שהסכים לתרום, אם וכאשר יצטרך? האם אפשר להשתמש בשיקול לא רפואי, מתוך מטרה לתמרץ אנשים לתרום איברים? אלה רק דוגמאות מהשנים האחרונות שבהן קוראים למומחים ומבקשים מהם לתת את חוות דעתם".

לעולם האתי יש קשר הדוק לעולם ההלכה?

"אין סוגיה באתיקה רפואית שאין לה השלכה על רפואה והלכה. למשל ההחלטה מתי אדם נחשב גוסס במונחים הלכתיים ומתי הוא חולה הנוטה למות. יש לנו בישראל חוק בנושא שנכתב בעצה אחד עם גדולי הרבנים, וזה חוק שההלכה טבעה בו טביעת אצבע משמעותית מאוד. מבקרי החוק טוענים נגד ההשפעה ההלכתית, אבל הם צריכים להבין שבחברה ישראלית, שיש בהם שסעים ומורכבויות, אין מנוס מהתחשבות, פשרה והגעה למקום שכולם יכולים לחיות עם התוצאה, גם אם הם לא מקבלים אותה במאת האחוזים. היפה הוא לראות כיצד ההלכה היהודית מסוגלת להעניק פתרונות יצירתיים בתחום הרפואה, המשפט והאתיקה - כאלה שמפתיעים את אומות העולם. יש לנו סדרה של החלטות חלוציות בתחום הנובעות כולן מעמדה יהודית, וכיום ישראלית, שרוצה למקסם תועלות בתוך החוקים הקיימים ולא להטיל איסורים גורפים על פעילות, כמו למשל מחקר בתאי גזע עובריים".

אתיקה ישראלית

ד"ר סיגל מדגיש את הייחודיות של האתיקה בישראל אל מול העולם, בבחינת סוג של "סטארט אפ ניישן". "כשאנחנו ניגשים לבעיות אתיות, האתיקה הישראלית היא ייחודית, מיוחדת ונועזת. יש בה את התחכום של הסטארט-אפ הישראלי, של המנטליות הישראלית, ואפילו משהו מהקומבינות הישראליות. האתיקה הישראלית כל כך מיוחדת שכתבנו עליה ספר: 'אתיקה כחול-לבן - אתיקה רפואית בישראל'. זה פרויקט יפה, כי הוא מדגים את האוטונומיה הישראלית אל מול האתיקה הרפואית בעולם. חשוב לומר את זה, כי עורכי הדין והרופאים שלנו מאוד אנגלו-אמריקנים. הם מאוד מושפעים מהספרות באנגלית, והם נוטים לאמץ תפיסות שהתקבלו באותן מדינות. דא עקא, שהאתיקה הישראלית שונה באופן מהותי".

מה לדעתך השוני הכי גדול?

"אם צריך לשים אצבע על השוני המרכזי ביותר, זהו הנושא של קדושת החיים. בישראל אנחנו נעשה הרבה מאוד דברים שייראו מעט מוזרים לעיניו של התייר הרפואי-משפטי האמריקני או האיטלקי, כשאנחנו מדברים על עימות בין רצון החולה לבין קדושת החיים. אם ניתן לארבעה רופאים מארבע מדינות שונות לגשת לאותו מטופל, סביר להניח שכל אחד יראה אותו אחרת. למה? הרי מדובר באותו מטופל? כאן הניואנסים, הססגוניות הביו-אתית שמושפעת מדת, חברה, היסטוריה, פוליטיקה וכדומה יקבלו את הגוון שלהם".

הוא גם ממחיש בדוגמא אקטואלית את השוני. "היה פולמוס סביב סוגיית הצלת חיי חולה בניגוד לרצונו (הזנה בכפייה - סיגל מדגיש שמדובר במינוח תקשורתי שגוי, נ"ק). במדינות רבות מותר להציל את חייהם של אסירים שובתי רעב בניגוד לרצונם. החוק הישראלי בא אף הוא לפתור את הסוגיה של שמירת הסדר בבתי הכלא ומניעת הפגיעה בביטחון המדינה. בכל הדיון האתי על החוק, מי שדחף את האמירה הציבורית שהחוק ראוי היו אנשים מעולם האתיקה, ודווקא הצד של ההסתדרות הרפואית דחף לכיוון השני - לזכותו של אדם לשים קץ לחייו. אבל עמדה זו מנוגדת גם לחוק בישראל, גם לאתיקה הישראלית וגם להלכה. אני שמח לומר שבית המשפט העליון דחה את עמדתם, וגיבש את ההבנה שהעמדה האתית אומרת שמצילים אדם, כיוון שחייו קדושים גם אם הוא לכאורה אינו רוצה בהם משיקולים שונים ומשונים".

חשבת פעם להתמקד רק בצד אחד - ברפואה או במשפט?

"אם אני אוותר על אחד מהשניים זו תהיה טעות קשה ביכולת להיות הגשר החי בין העולמות. נתתי בעבר קורס במשפט, רפואה ואתיקה למנהלי מחלקות בצפון. בשיעור הראשון הוצגתי כעו"ד ד"ר גיל סיגל. אני מתחיל לדבר איתם על זכויות המטופל, וקם מנהל חדר מיון של אחד מבתי החולים, איש עתיר זכויות, וביד מבטלת אומר: 'מה אתם עורכי הדין מבינים בהצלת חיים. אתה יודע מה זה חולה מדמם? ראית את זה מקרוב?'. הושלך הס בקהל. ביקשתי ממנו להתקרב ולבוא אלי והורדתי את המשקפיים. ביקשתי ממנו שיסתכל בצד שמאל של העדשות ויגיד מה הוא רואה. 'יש פה טיפת דם', הוא אמר, ואני המשכתי: 'נכון, כי עכשיו אני בא מחדר מיון וביצעתי הליך רפואי בחולה'. מהרגע שהרופאים הבינו שאנחנו באותו צד, היה אפשר לשמוע את הקרח נשבר בחדר. זהו שלב קריטי - היכולת של אנשים מהתחום לייצר את הגשר החי בין העולם הרפואי והטכנולוגי לעולם האתיקה".

היכן הכי חסרה לנו האתיקה בחיינו?

"אני בסופו של דבר רואה את התפקיד של אנשי האתיקה כמחנכים. גם כרופא וגם כמרצה בקריה האקדמית אונו כמו גם בווירג'יניה. אני רוצה לדבר על ראייה אתית של העולם בו אנחנו חיים. איפה זה מתחיל? בגן הילדים. כשאתה אומר לילד בגן שצריך לחלוק - למה אתה מתכוון? לענות "ככה" זה לא עובד. היכולת ליצור שיח, להסביר מה זה אומר להיות אדם אתי, מה זה ניגוד עניינים, מה זה קבלת טובות הנאה, מהי אמפטיה וראיית צורכי הזולת. תחשבו על הנהג הישראלי שמרשה לעצמו לחתוך את התור הארוך ברמזור. אני אכן עוסק בכמה תחומים ספציפיים, אבל זה צריך להגיע ליחסים שלי עם אשתי, עם ילדיי, עם הקהילה והלאה. צריך להחדיר את האתיקה לכל שלב ופאזה בהוויה של הציבוריות הישראלית".