סגן נשיא בית משפט השלום בקריות, מרדכי ארגמן, זיכה שלושה רופאים מביה"ח בני ציון בחיפה מעבירת מעשי פזיזות ורשלנות שיוחסה לשלושתם, בפרשה בה נפגעה ילדה בת שנתיים ושמונה חדשים, שאושפזה במחלקת הילדים בביה"ח לצורך טיפול והסרת גידול ממאיר זעיר ואשר קיבלה תמיסת מגנזיום בכמות הגדולה פי מאה מהכמות שאמורה היתה להנתן לה, וכתוצאה מכך נותרה פגועה באורח קשה ביותר ורתוקה לכסא גלגלים.
השופט קבע כי לא היתה כל רשלנות מצד הנאשמים בכל מהלך הטיפול והבדיקות שערכו לילדה, עד לשלב הקריסה בו לקתה הילדה בדום לב בגין הרעלת מגנזיום.
השופט קבע כי אמנם עיון ב"גיליון הנוזלים" אותו ממלאות האחיות היה מגלה את הטעות שנעשתה, אולם המציאות לפיה הרופאים אינם מקיימים פיקוח על עבודת האחיות היא מציאות כלל ארצית, בה מתפקדים הרופאים והאחיות במעין "ממלכות נפרדות".
השופט הוסיף כי זהו פגם מערכתי ומסד לרשלנות, אלא שזו "רשלנות מערכתית", ולא "רשלנות אישית" מצד הנאשמים, כך שלא ניתן ליחס להם בגינה אחריות פלילית.
השופט הבהיר כי עם כל הצער והכאב לטרגדיה ולמר גורלה של הילדה ושל בני משפחתה, על בית המשפט לעשות הפרדה מוחלטת בין רגשות הצער והכאב לבין בירור העובדות לאשורן והכרעת הדין ביחס לכל אחד מן הנאשמים.
האחות ליליה אוסקץ , שהיתה אחראית משמרת באותו ערב, הודתה במתן מגנזיום במינון שגוי (פי מאה), משפטה הופרד משלושת הנאשמים האחרים, היא הורשעה ונדונה לחצי שנה של עבודות שירות.
בהכרעת הדין ציין השופט, כי המומחה מטעם התביעה עצמה, פרופ' היס, הבהיר כי לאור הסימפטומים שהיו לילדה הוא עצמו לא היה מגיע למסקנה שהיא סובלת מעודף מגנזיום. שכן, סימפטומים של הקאות, חולשה ורפיון הם תסמינים ידועים אצל מי שמקבל טיפול כימותרפי.
השופט הוסיף כי התופעה של הרעלת מגנזיום היא נדירה שבנדירים כפי שהעידו המומחים בביהמ"ש וכי אחריותם של הנאשמים צריכה להיקבע בהתאם לעובדות בדבר התסמינים שנתגלו במהלך הערב ולהישמר מפני מקסם השוא של ה"חוכמה שלאחר מעשה". (דהיינו - יש לבחון מהו הידע שהיה פרוש או נמצא בטווח ידם של ה"שחקנים" ומהי הרמה המקצועית ששררה באותה העת. "אין לבחון את סטנדרט הטיפול הסביר בראיה מאוחרת או ב"חכמה שלאחר מעשה").
בסיומם של הדברים ציין השופט בחומרה את ליקויי החקירה ואת התמהמהות המיותרת בה נקטה המשטרה מעת קבלת התלונה ועד אשר מצאה לנכון לפתוח החקירה של ממש בנסיבות המקרה.
לדבריו, שיהוי בלתי סביר ובלתי מוצדק זה בניהול החקירה, מחייב את בית המשפט לנקוט זהירות יתר בבואו להעריך את מהימנות העדים מחד, ואת מידת אמיתות דבריהם מאידך, בשים לב לרמת הרזולוציה הגבוהה של פירוט הנתונים להם נזקקו העדים להשיב, הן בחקירה במשטרה, והן בחקירה בבית המשפט, בהסתמך על זיכרון כבוש של העדים, במשך חודשים ושנים.