ועדת בדיקה שהוקמה במשרד הבריאות, קבעה כי בריחתו של צעיר שאושפז בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר יעקב מהמחלקה בה שהה, נגרמה עקב שילוב בין מחסור בצוות מטפל לבין שיפוצים שנערכו במקום והקשו על מניעה פיזית של הבריחה.
נזכיר, כי באירוע שהתרחש בינואר 2008, לפני קרוב לשנה, אושפז צעיר בן 20 שסבל מהתקף פסיכוטי חריף, בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר יעקב.
כ-50 דקות אחרי הגיעו למחלקה וללא התראה קודמת, התנפל הצעיר על הדלת הפנימית ועל דלת הכניסה החיצונית, שבר אותם וברח.
למרות מאמצי אנשי הצוות והגורמים שהוזעקו כולל המשטרה, לא עלה בידם לאתר את הצעיר, ו- 40 דקות אחרי בריחתו דווח על ידי המשטרה כי גופתו נרמסה על ידי הרכבת ונמצאה על הפסים.
הועדה התרשמה ממיעוט אנשי צוות במחלקה עמוסת חולים, וחסר האפשרות לעמוד בדרישות של הסתכלות מיוחדת בתנאים אלה. כן סברה הוועדה כי האירוע היה בלתי צפוי ושהצוות הרפואי והצוות הסעודי פעלו באופן סביר, תך הקפדה על הנהלים.
בנוסף קבעה הועדה, כי גם העובדה שהמבנה הקבוע של המחלקה היה בתהליך שיפוץ, ושבמבנה הארעי הדלתות שהותקנו לא עמדו בציפיות של מניעת שבירתם בפעולה אלימה, תרמה לתוצאה הסופית, בריחת הצעיר ומותו.
הוןעדה מתריעה על מיעוט אנשי הצוות ביחס למספר הרב של החולים שאיננו מאפשר ביצוע נאות של הוראות ההסתכלות. לאור ממצאים אלה לא נמצאו ראיות להתנהגות בלתי נאותה או לרשלנות מצד מי מאנשי הצוות.
לאור ממצאי הועדה, מתבקשת בחינה מחודשת של העומס המוטל על הצוות המטפל שאינו מאפשר ביצוע הסתכלות מיוחדת חיונית בחולים המאושפזים. כמו כן מומלץ לבדוק בקפדנות את התנאים הפיזיים ובמיוחד איכות הדלתות שהיו אמורים למנוע פריצה אלימה מהמחלקה, כפי שזה קרה בעת האירוע.
במשרד הבריאות מציינים עם זאת, כי "המחלקה עברה למעונה החדש והמשופץ כאשר במקום הותקנה מערכת דלתות כפולה , אלקטרונית ובטיחותית. מושקע מאמץ רב בעבודה משותפת מול הגורמים המקצועיים לפיתוח הדלת האופטימלית שתאפשר להעניק את הבטחון המירבי במסגרת המחלקות הסגורות. כמו כן, מתנהלת עבודת מטה לבחינת שיעורי כח האדם הסיעודי במחלקות סגורות, שיכול להתאים לתמהיל החולים הנוכחי במחלקות".