ועדת הבדיקה שחקרה את נסיבות מותה של היולדת ד"ר גלית סעדה - אופיר ז"ל בבית החולים הדסה עין כרם מצאה כשלים חמורים בתפקודם של צוות בית החולים במהלך אישפוזה לאחר לדתה. סעדה נפטרה בבית החולים "הדסה עין כרם" שעות אחדות לאחר שילדה תאומים בריאים בניתוח קיסרי.
ממסקנות הוועדה עולה כי המרכיב העיקרי בכשל הטראגי נובע מאיוש לקוי של תפקיד האחות האחראית במחלקת יולדות ומחסור ברור של זמינות רפואית לטובת מחלקת יולדות בנוכחות שני תורנים בלבד לגיבוי חדר לידה, חדר מיון, מחלקת נשים ומחלקת יולדות במשמרת הלילה לכל ביה"ח.
האחות, לא הייתה בעלת הכישורים, ההכשרה והניסיון לעמוד במטלות שהוטלו עליה ובהתחשב ברושם שקיבלה מהרופאים שבדקו את היולדת בחצות לא הייתה מסוגלת להעריך נכונה את הידרדרות המצב או אפילו להזעיק את העזרה הנחוצה.
שני הרופאים טעו ושגו בהערכת מצבה של היולדת וכלל לא שקלו באבחנה המבדלת של מצבה הקליני אפשרות של דימום בתר-ניתוחי לחלל הצפק.
"מתקבלת גרסת הרופאים לפיה כל הסמנים והבדיקות שנעשו ליולדת יכלו להיות מוסברים כאופייניים לכאבים הקשים מהם סבלה, אולם ערנות ומסירות של רופא אחראי הייתה מאפשרת, ע"י ביצוע עוד מס' בדיקות פשוטות ובסיסיות במהלך הלילה, זיהוי של הבעיה האמיתית, מתן טיפול מהיר והצלת חייה של היולדת", נכתב בדו"ח.
"השאלה הנשאלת במצב זה הינה איזה משני מרכיבי האירוע, הכשל הניהולי באיוש משמרת הלילה והכשל התפקודי - מקצועי של שלושת המעורבים היה מכריע ומשמעותי יותר לתוצאה הטראגית. ועדת השימוע התרשמה כי למרות תפקודם הלקוי של הרופאים ובודאי של האחות, הרי שהתנאים בהם נדרשו לתפקד היו בלתי מתקבלים על הדעת", נכתב.
"לדעתנו, יהיה זה משגה להטיל את כובד האחריות למקרה זה על כתפיהם של אנשים מסורים ואחראיים אשר לא היו מסוגלים לתפקד כראוי בנסיבות שהוכתבו להם באותו הלילה. לפיכך, אין לדעתנו מקום להגשת קובלנה אישית כנגד אף לא אחד מאנשי הצוות הנ"ל".
"האחריות להפעלה נכונה של ביה"ח ואיוש הגיוני ואחראי של בעלי תפקידים בכל שעות היממה חלה על הנהלת המחלקה, הנהלת הסיעוד והנהלת ביה"ח ועליהם לתת את הדעת הן לניתוח האירועים שקרו בלילה הנ"ל והן ליישום שינויים מרחיקי לכת שימנעו הישנות של אירוע שכזה בעתיד", נכתב.
באשר לאחריות המוטלת והמסקנות האישיות מאסון זה נכתב, "לא נראה לנו כמדיניות ראויה שבכל מקרה של אחריות מערכתית יופטרו וישוחררו מי שאחראים אישית לאירוע. דבר כזה יתכן רק במקרה קיצוניים, כאשר הכשל המערכתי הוא הדומיננטי ביותר ואילו האחריות האישית היא זניחה. המקרה שלפנינו אינו מצדיק את שחרור האחות והרופאים מכל אחריות.
לפיכך, אנו ממליצים לפתוח בהליכים משמעתיים נגד כל אחד מהשלושה הנ"ל כי טיפולם ביולדת היה בבחינת רשלנות חמורה. הנסיבות שהביאו את דעת המיעוט לפטור אותם מאחריות ישמשו לכל היותר כנסיבות מקלות בדין המשמעתי".