
העיתון 'ישראל היום' מביא היום את סיפורה של מטופלת כבת 58, אם לשניים, שניזוקה באופן בלתי הפיך לאחר שלא קיבלה חמצן משום שהמתג של מכונת לב־ריאה לא הופעל.
העיתון מדווח כי המטופלת עברה ניתוח לב פתוח שלאחריו הועברה למחלקה לטיפול נמרץ, למעקב אחר התאוששותה. בתוך כרבע שעה הבחין הצוות הרפואי כי יש ירידה במדדי גופה - דופק, לחץ דם ונשימה, והיא הוחזרה בבהילות לחדר הניתוח לצורך פתיחת בית החזה ועל מנת לבדוק אם יש תקלה שאירעה בניתוח עצמו.
לאחר הליך דחוף הבחינו הרופאים כי אין כניסת אוויר לריאות של האישה; רק אז התגלה כי מכונת ההנשמה, שאליה הייתה מחוברת במשך כל הזמן הזה, הייתה כבויה.
הרופאים המשיכו לטפל באישה גם לאחר שנודע דבר הטעות והדופק והנשימה חזרו אך מצבה היה קשה מאוד ובהמשך הסתבר כי נגרם לה נזק מוחי בלתי הפיך.
עוד מדווח העיתון כי מאז המקרה, לפני כחצי שנה, המטופלת מאושפזת במחלקה לשיקום נשימתי. בכוונת בני משפחתה להגיש תביעה כנגד בית החולים.
על פי הדיווח בבית החולים בוצע הליך שקוף ואמיץ של תיחקור המקרה והפקת לקחים, כאשר פרטי האירוע ומסקנותיו הופצו לידיעת כל מנהלי המחלקות והרופאים הבכירים לבל יישנה. בין הלקחים שכבר יושמו: נבנתה סדנאת סימולציה במ.ס.ר (המרכז הארצי לסימולציות רפואיות בשיבא), כאשר כל צוותי טיפול נמרץ יעברו סדנה להעברת מטופלים. כמו כן, חודדו הנהלים בדבר מדדי המטופל וההעברה המסודרת בין חדר ניתוח אל מחלקות הטיפול הנמרץ.
המרכז הרפואי שיבא הגיב "למטופלת שיצאה מחדר ניתוח והועברה ליחידה לטיפול נמרץ ניתוחי לב נגרם נזק רפואי עקב טעות אנוש בהנשמתה. המקרה דווח למשפחה בזמן אמת ובשקיפות, וכן מיידית למשרד הבריאות כמקובל. האישה הועברה להמשך טיפול בביה"ח השיקומי. לאחר תהליך תחקור ובדיקה מעמיקה התבצע רענון וחידוד של הנהלים. אנו מצרים על המקרה ונמצאים בקשר הדוק עם המשפחה. נמשיך לפעול על מנת שמקרים כאלה לא יישנו".
