זכותי ומאבקה בוועדות הביטוח הלאומי

הג'ינגלים ברדיו אשר שואלים אותנו חדשות לבקרים אודות מחלות ופציעות מעידים על פריחתו של "שוק" מימוש הזכויות הרפואיות.

ערוץ 7 , כ"ט בחשון תשע"ט

אילוסטרציה
אילוסטרציה
istock

פסקי דין בהם מעורבת חברת זכותי וחברות אחרות למימוש זכויות רפואיות מוכיחים שוב ושוב כי תרומתן להגדלת הקצבאות משמעותית. יצאנו לבדוק באילו מקרים כדאי לכם לפנות לליווי מקצועי ואיך לעשות זאת נכון.

הג'ינגלים ברדיו אשר שואלים אותנו חדשות לבקרים אודות מחלות ופציעות מעידים יותר מכל דבר אחר על פריחתו של "שוק" מימוש הזכויות הרפואיות. חברת זכותי, כמו גם חברות נוספות, ביססו את עצמן בשנים האחרונות ככאלו אשר עומדות לצד החולים והנפגעים ומסייעות להם למצות את הכספים המגיעים להם מהביטוח הלאומי. מן הצד השני, לשכת עורכי הדין אשר יצאה בקמפיין משלה כנגד חברת זכותי וחברותיה, וכן הצעות חוק שונות המגבילות את שכר הטרחה שלהן, יצרו את הרושם כאילו מדובר בשירות שאינו נחוץ ושניתן במחיר מופקע לאנשים בשעתם הקשה.

למרות הרושם שנוצר, פסקי דין אשר ניתנו בערכאות שונות בשנים האחרונות מצביעים על כך שלמרות שישנו פער במקרים רבים בין הציפיות של הלקוחות מהשירות לבין תכולתו בפועל, הרי שלפעילות של חברות כגון זכותי השפעה מכרעת על התוצאה הסופית. על מנת לבחון זאת חשוב שנבין תחילה מהם המקרים בהם ניתן בכלל לקבל קצבה, מדוע מדובר בתהליך כה מורכב, כיצד תורמות לו זכותי והחברות למימוש זכויות רפואיות ומהו התשלום לו הן זכאיות.

נפצעתם? ברוכים הבאים לממלכת הביטוח הלאומי...

מחלה או פציעה בדרך כלל תופסת אותנו לא מוכנים, ומכניסה את החיים שלנו ושל הסובבים אותנו לסחרור; רופאים, בדיקות, בתי- חולים, אשפוזים, בני משפחה מודאגים, ובתוך כל אלו צריך גם לדאוג לבית- הורים מבוגרים, ילדים קטנים, בני-זוג ובני משפחה אחרים התלויים בנו. גם הקריירה חווה טלטלה לא קטנה, החל מהיעדרות ממושכת על כל המשתמע מכך ועד לחוסר יכולת מוחלט לתפקד באופן הנדרש. חשבתם פעם מה תעשו אם לא תוכלו יותר לעבוד במקצוע שלכם? מה תעשו אם לא תוכלו יותר לעבוד בכלל? נסו לצרף את כל הדאגות הללו יחד וקיבלתם מתכון בטוח לבלבול, חוסר אונים ותחושה מתמשכת של אוזלת יד אל מול כל אותם מוסדות אשר אמורים לעזור לכם.

זהו המצב בו אתם אמורים להתמודד עם ועדות הביטוח הלאומי. הן אלו שיקבעו עד כמה נפגעתם, עד כמה נפגעה יכולתכם לעבוד ולהשתקם ולאילו קצבאות או מענקים אתם זכאים, אם בכלל. פערי המידע ביניכם ובין רופאי ועדות הביטוח הלאומי בשלב זה הם עצומים, והאינטרסים – למרות שיש תמיד מי שיכחיש זאת – סותרים. מנכ"ל חברת זכותי אלון אהרונוב מסביר כי "משפחותיהם של הנפגעים, והנפגעים עצמם, מצויים בשלב זה פעמים רבות במצב רגשי קשה. עולמם חרב עליהם, הם נאלצים להתמודד עם השלכות רבות, ובתוך כל זה נקלעים לסבך הביורוקרטי של המוסד לביטוח לאומי. קורה לא אחת שישנו פער במידע ובהבנת הפרוצדורות בין חברות הביטוח למבוטח, וכאן נכנסת לתמונה זכותי ומנסה לגשר על הפער הזה. מטרתנו היא לעזור ללקוחות זכותי לממש את מלוא זכויותיהם בצורה הטובה והמהירה ביותר".

מעת לעת מפורסמים בתקשורת עדויות ממקור ראשון על אותו סבך ביורוקרטי. כך, לדוגמא, במקרה של יאנה (שם בדוי), מורה ויועצת חינוכית אשר לקתה בעקבות עבודתה בפריצת דיסק ובקשיי נשימה שהתפתחו לאסטמה חריפה ונאלצה לעבור 42 ועדות רפואיות לאורך 4 שנים תמימות, עד שבעקבות התערבות זכותי זכתה לפנסיה נוספת. במקרה אחר שפורסם בתקשורת עורך דין מהמרכז, אשר לקה במחלת כליות קשה שהידרדרה במהירות לאי ספיקת כליות ו"טורטר" כהגדרתו ב-10 ועדות רפואיות שונות, קיבל לבסוף קצבת נכות, שירותים מיוחדים ופטור ממס רק לאחר התערבות זכותי. לפני שזכותי נכנסו לתמונה, מספר אותו עורך-דין, הוא נאבק על מנת שסעיפי הליקוי שנקבעו לו במוסד לביטוח לאומי יתאמו את מצבו הרפואי- "אתה מגיע עם בעיה X והם נותנים לך סעיף ליקוי Y" העיד, "לפעמים אי-ההתאמות האלו, מספיק שנותנים לך סעיף שונה, יכולות להיות הבדל של יום ולילה".

עושים סדר – מי הגופים המעורבים בתהליך?

לפני שיוצאים לדרך חשוב להבין דבר אחד בסיסי, מסבירים לנו בזכותי, והוא שהביטוח הלאומי אינו מערים קשיים סתם, אלא במטרה לוודא כי רק מי שבאמת זכאי יוגדר ככזה. זוהי לא באמת "מלחמה" ביניכם ובינם, אלא עמידה של כל אחד מכם על זכויותיו- אתם, מן הצד האחד, אשר רוצים לקבל את המגיע לכם במלואו, וועדות הביטוח הלאומי מן הצד השני הרוצות לוודא כי אתם אכן זכאים לכך. המוסדות הממשלתיים מתמודדים מדי יום עם אנשים המנסים לזכות בפיצויים ועל כן נוצר מערך מורכב של סינון מחמיר ובחירת זכאים מובהקים. כמות הבקשות היא גדולה, ותקציב המוסדות מוגבל ביותר.

לכך יש להוסיף גם את חברות הביטוח הפרטיות, אשר להבדיל מהביטוח הלאומי הן עסק כלכלי השואף למקסם את רווחיו. "לא אחת חברות הביטוח מוצאות נתונים רפואיים שונים בהם נעשה ניסיון להיתלות כדי לנסות ולדחות את תביעת המבוטח" אמר מנכ"ל חברת זכותי בראיון שפורסם עמו, "אני לא יודע לומר אם אנחנו כישראלים הפכנו למתוחכמים (לא פראיירים) שנלחמים על הזכויות כי המוסדות והרשויות "קשים" או שהרשויות והמוסדות "קשים" בגלל אותם ישראלים מתוחכמים".

זכותי, כמו גם חברות אחרות למימוש זכויות רפואיות, נותנת שירות במימוש פוליסות אובדן כושר עבודה, פנסיית נכות, ביטוח סיעודי וביטוחי תאונות אישיות, ולא רק בקצבאות המוסד לביטוח לאומי. בזכותי מתגאים ב"נבחרת" שלהם, הכוללת מומחים, רופאים וסוכני ביטוח, שמטרתם אחת- להביא למיצוי הזכויות של כל לקוח זכותי מול כל המוסדות וחברות הביטוח הרלוונטיים. בנוסף אליהם ניתן למצוא עורכי דין רבים המתמחים בתחום הזכויות הרפואיות, וחשוב להבין כי השירות שהם נותנים שונה במהותו מהשירות של חברות כגון זכותי- מחד, עורכי דין הם היחידים אשר יכולים ללוות את הלקוח ולהופיע עמו בפני הועדה הרפואית, אך מאידך, בניגוד לחברות כמו זכותי, הם חסרים את הפן הרפואי והביטוחי. חשוב לציין כי גם המוסד לביטוח לאומי עצמו מספק רמה מסוימת של הדרכה לנזקקים לשירותיו, אולם לא יהיה זה בלתי סביר להניח כי היא אינה מגיעה לרמתו של שירות מקצועי חיצוני.

מה תקבלו מחברות למימוש זכויות רפואיות?

אם ליווי של עורך דין שיהיה נוכח אתכם בוועדה לא תקבלו, אז מה כן? ובכן, מסתבר שלא מעט. עיקר עבודתן של זכותי והחברות למימוש זכויות רפואיות היא בשלב ההכנה- ראשית תוזמנו לפגישה בה יקשיבו לסיפור המקרה שלכם, יעברו על החומר הרפואי הקיים, יעבירו לרופא החברה לבחינת החומר ולאחר מכן יחליטו האם המקרה הוא בר טיפול. במידה וכן, יעדכנו אתכם בחומר הנוסף הדרוש לבניית התיק הרפואי, יכינו לכם סיכום רפואי מקצועי המקשר בין הליקויים הרפואיים הקיימים לבין סעיפי התקנות, יסייעו במילוי הטפסים ובקשר עם הגורם הרלוונטי, ידריכו לקראת הוועדות הרפואיות ויסייעו בערעור במידה והתוצאה לא משביעת רצון. בסוף התהליך סיכוי גבוה שתקבלו את המגיע לכם.

חשוב לציין כי את התביעה אתם מגישים בעצמכם; הסיוע מתמקד בבניית התיק, הכנת החומר, סיוע טכני ומיצוי הזכאויות השונות, אך כמו שמדגישים בזכותי ובחברות האחרות, הם אינם מעניקים שירות משפטי או ייצוג משפטי. נקבעה לכם ועדה רפואית? בזכותי יסייעו לכם להתכונן לוועדה, להבין באופן כללי מה עומד לקרות, להיזהר מ"מוקשים" ולנתח את תוצאות הועדה, אך הם לא יציעו לכם ייצוג משפטי ולא יחליפו אותו.

באילו מקרים כדאי לפנות לסיוע?

הזכאויות שלכם במקרה של תאונה או פציעה הן שונות ומגוונות, חלקן ניתנות ממוסדות המדינה או עקב פיצויים שנקבעו בחוק, ואילו חלקן תלויות בביטוחים השונים שרכשתם במהלך חייכם. ליאת אילוז, מנהלת התחום המקצועי בחברת "זכותי" ומומחית לזכויות רפואיות, מונה בין תחומי ההתמחות שלה ושל צוות זכותי "פגיעות בעבודה, כולל תאונות עבודה ומחלות מקצוע, נכות כללית ותאונות אישיות" ומפרטת את ההקלות וההטבות השונות אשר תהליך הסיוע של זכותי נועד להשיג, ובהן "מענקים חד פעמיים, קצבאות חודשיות, הקלות והטבות ברכישת רכב ודירה, הטבות מס, תשלומי ביטוח, מטפל צמוד, טיפול רפואי וחינם ועוד". לדבריה, מרבית המקרים שטופלו על ידי זכותי הסתיימו בהצלחה ובזיכוי של הלקוח בתגמול כספי, ובמקרים האחרים מבטיחה זכותי החזר כספי בשיטת "לא קיבלת, לא שילמת". ואכן, במהלך חקיקת תיקון 161 לחוק הביטוח הלאומי נבדקו נתונים רבים על ידי משרד רו"ח חיצוני ונקבע באופן ברור כי שיעורי ההצלחה של זכותי הם הגבוהים ביותר בענף מימוש הזכויות הרפואיות מבין החברות שנבדקו.

זכותי לקבל, חובתי לשלם – כמה עולה סיוע?

אם, כפי שהוזכר, התשלום לחברות כגון זכותי מתבצע רק על בסיס הצלחה, השאלה שנותרת בעינה היא מהי הצלחה ומהו גובה התשלום במקרה הצלחה. ובכן, על כך מסתבר שאפשר להתווכח. שלושה פסקי דין שונים שניתנו בשנים האחרונות בתיקים בהם ביקשה זכותי לקבל את המגיע לה מלקוחות להם השיגה הטבות שונות, מראים כי בתי המשפט נוטים להכיר בתרומתן של חברות כגון זכותי ובקשר בין הטיפול שלהן לזכויות הרפואיות שהשיגו לקוחותיהן.

במקרה אשר נידון בבית משפט השלום בתל אביב סירב לקוח זכותי לשלם לאחר שנקבעו לו 100% נכות, והוא טען כי הוא לא ידע על מה הוא חותם, כי ההסכם היה מסורבל וכי הוא נחתם תוך ניצול מצבו. בפסק הדין, בו הוא חויב במלוא התשלום, נקבע כי "ההסכם עליו חתם המבקש הוא הסכם ברור. הוא קצר וכולל, בין היתר, דוגמאות חישוביות בכתב יד" ואף כי בפועל חברת זכותי "היא שהגישה את התביעה אל המוסד לביטוח לאומי ... תביעתו של המבקש התקבלה ע"י המוסד לביטוח לאומי (ו)נקבעה לו נכות בשיעור מקסימלי".

במקרה אחר, נדחתה תביעה נגד זכותי בבית הדין לתביעות קטנות בחיפה, ושוב צוינו בפסק הדין הן פשטותו של הסכם ההתקשרות עם זכותי והן הקשר הסיבתי בין הטיפול לתוצאה- "התובע לא הוכיח כי הנתבעת הטעתה אותו או הפרה את ההסכמים עמו. ההיפך הוא הנכון, התובע חתם על מסמכים קצרים, בהירים ולא מסורבלים", נכתב בפסק הדין, "המסמכים...מעידים על טיפול שנתנה הנתבעת לתובע, הדרכה, ייצוג מול המוסד לביטוח לאומי, הגשת מסמכים כולל סיכום רפואי, ופנייה לקופת החולים על מנת לסייע לו לקבל מסמכים נדרשים". לסיכום פסק הדין נדחתה התביעה כנגד זכותי ואילו התובע חויב בתשלום הוצאות.

במקרה נוסף, אשר נדון בבית משפט השלום בתל אביב, פנה נפגע תאונה לבדו למוסד לביטוח לאומי והוכר כנכה בשיעור של 19%. לאחר מכן פנה לחברת זכותי, אשר הגישה ערר בשמו ובעקבות הערר נקבעו לו 20% נכות. אמנם הבדל קטן, אך לא כאשר דרגת נכות של 20% היא המינימלית לקבלת קצבה. שוב קבע בית המשפט כי ההסכם תקין ונחתם כדין, כי אין עוררין על כך ש"זכותי" זכאית למלוא התשלום בגין השירותים שסיפקה, וכי קבלת הערר הייתה בעקבות פעולותיה של זכותי והסיכום הרפואי שהגישה.

לסיכום, נראה כי לזכותי ולחברות למימוש זכויות רפואיות יכולה להיות השפעה חיובית על סיכוייכם לקבל את ההטבות המגיעות לכם במקרה של תאונה ופציעה, אך חשוב לפנות אליהן בזמן, לקרוא היטב את הסכם ההתקשרות, להבין על מה אתם חותמים, לנצל את כלל השירותים הניתנים על ידן, לפעול בתיאום איתן ולבסוף לא לשכוח לשלם להן את חלקן. אם, כמו במקרה של זכותי, לא תשלמו במקרה בו ההליך לא יצלח, הרי שאין לכם למעשה מה להפסיד. מרגישים שאתם צריכים גם ייצוג משפטי? פנו לעורך דין המתמחה בייצוג מול ועדות הביטוח הלאומי. ובכל מקרה, אל תשכחו לערוך בדיקה מקצועית ומקיפה, לתכנן נכון את פעולותיכם ולמצות את כל המגיע לכם הן מהביטוח הלאומי והן מחברות הביטוח הפרטיות.