תמונת הקשישה ששוכבת במסדרון בית החולים בגלל מחסור במקום פנוי בחדר המיון הפכה למייצגת את מצב הרפואה הציבורית. אולם למעשה, הצפיפות בחדר המיון היא רק חלק קטן מהבעיה, והיא מתפשטת גם למחלקות הפנימיות בבתי החולים. הרופאים, המתמחים והאחיות נמצאים היום בנחיתות מספרית מול החולים, ולא מגיעים לכולם בזמן הנכון. חולים ממתינים בחדר המיון שעות ארוכות, ומקבלים מענה רק לאחר זמן רב – זמן שיכול להיות קריטי לחולים הללו, שנמצאים בסיכון להתדרדרות התסמינים שהבהילו אותם למקום מלכתחילה.
לעומס ישנה סיבה נוספת, הנעוצה באוכלוסייה עם תוחלת חיים גבוהה מחד גיסא, אך עם בעיות חדשות מאידך. "הבעיות של החולים שמגיעים אלינו הרבה יותר מסובכות ממה שאני מכיר מלפני שלושים שנה, כשנכנסתי למערכת הרפואה", מסביר ד"ר יונתן ריק, מנהל חדר מיון בבית החולים ברזילי. "העומס המספרי וגם המורכבות מביאים משהו שלא הכרנו. בנוסף לכך, התשתית הקיימת מתאימה לרוב יותר לשנות התשעים ופחות ל-2019".
בעיית העומס בחדר המיון זולגת בהכרח גם לשאר המחלקות, ואחת מהן היא המחלקה הפנימית. המחלקות הפנימיות שרויות במצוקה ובקשיים, ביניהם עומס של חולים, שמוביל לכך שאם אובחנת והפנו אותך למחלקה הפנימית – לא תוכל להשתחרר מחדר המיון ותצטרך להמתין שעות יקרות, למרות שהמיון כבר נתן את המענה שהיית זקוק לו.
"אם אין מספיק מיטות במחלקה הפנימית, ואין לך לאן להפנות חולים שנמצאים במיון, אז מתחילה אנדרלמוסיה בתוך המיון עצמו, וזו האוכלוסייה הכי בעייתית", אומר ד"ר ריק. "כבר נעשו עיבוד והתחלת טיפול ראשוני, ורוצים להמשיך הלאה, אבל אין אפשרות. אי אפשר להמשיך ולטפל בחולים שמעוכבים במיון. עיבוד ראשוני והפניה – אנחנו יודעים לעשות טוב מאוד, אבל אנחנו לא יודעים להמשיך לטפל בחולים כאלה, במשך שש ואפילו 12 שעות נוספות".
העומס והמצוקה במחלקה הפנימית נובעים מכמה גורמים, ביניהם חולים עם בעיות מורכבות. אלו אנשים שמגיעים לאשפוז וצריכים לעבור למוסד המשכי, כמו מוסדות סיעודיים ושיקומיים. אבל גם במוסדות הללו מצאי המיטות קטן, וקשה היום למצוא מקומות לחולים אלה. לכן, לרוב החולים נשארים במחלקות הפנימיות במשך שבועות ולפעמים אף חודשים ארוכים, ותופסים על עוול בכפם מקומות לחולים אחרים.
לפני שנתיים יצאו הרופאים הפנימיים למאבק בכדי לשפר ולייעל את המחלקות הפנימיות, ביניהם יו"ר האיגוד לרפואה פנימית, פרופ' אבישי אליס, ומנהלי מחלקות בבתי חולים. בשבועות האחרונים המאבק עלה לכותרות. "הגיע הזמן שמישהו יטפל בבעיות של הרפואה הפנימית", מתריע ד"ר גידי ברגר, סגן מנהל מחלקה פנימית ב' בבית החולים רמב"ם, ממובילי המאבק.
"לא רק שהוזנחנו עשרות שנים, והצטבר הר של בעיות יותר מבכל מקום אחר במערכת, המחלקה הפנימית היא גם החוליה הכי חשובה במערכת. אנחנו הבסיס, בלי הרפואה הפנימית אין שירות רפואי לציבור. הציבור לא יכול לצרוך רפואה פנימית במערכת הפרטית, בניגוד להרבה דברים אחרים שכן קיימים בה. בנוסף לכך אנחנו מגדלים את כל הרופאים במערכת הבריאותית, ולא רק את הפנימיים. בית הספר לרפואה קלינית נמצא במחלקה הפנימית, ולכן התפקיד שלנו הוא גם ברמת השירות הרפואי וגם בהוראת הרפואה. אנחנו הבסיס של כל המערכת הרפואית, והבסיס הזה כרגע ממש רועד ועומד להישבר".
חל שיפור כלשהו בשנים האחרונות?
"לא, אין מגמה חיובית. אילו המצב היה הולך ומשתפר הייתה לנו סבלנות, אבל הדברים הולכים ומחמירים. וזה לא מפתיע, כי כשאתה לא מתמודד עם בעיה ומטאטא אותה מתחת לשטיח, ברור לך שהיא תלך ותחמיר".
לרופאים לא משתלם לחזור
אם פעם בכל מחלקה פנימית היו בין ארבעה לחמישה רופאים בכירים, הרי שהיום יש מנהל מחלקה ורופא אחד או שניים, וישנם אף מקרים חמורים עם מנהל מחלקה בודד למחלקה שלמה. מספר המיטות במחלקה הפנימית גדול יותר, בגלל מגוון הבעיות שבאחריותה. אולם ברחבי העולם יש מודלים שפועלים אחרת: החולה נשכב במיטה כללית, והמומחה הרלוונטי ניגש אליו, בלי מבנה של מחלקה פנימית. אבל לדברי ברגר עדיף שהמחלקה הפנימית תישאר, מכיוון שיש ערך מוסף גדול לפנימאי על פני תת המקצועות, בתהליך האבחון וגם בטיפול.
"אבחון של אדם עם כאבים בחזה צריך להיות בידיים של פנימאי. המקור לכאבים הללו הוא לא בהכרח בעיה לבבית, יכול להיות שיש למטופל אנמיה עם המוגלובין 4 במקום 14 וזו הסיבה לכאבים בחזה". לכן, אומר ברגר, ישנה חשיבות גדולה לאבחון של פנימאי. "אנחנו יודעים להתעסק עם כל התסמינים שמערבים כמה מערכות, ויש הרבה תהליכי אבחון שרק פנימאים מסוגלים לעשות, ואין מישהו אחר שיוכל לעשות זאת".
כאמור, מחסור ברופאים בכירים ובמתמחים בתחום מותיר מספר גבוה של חולים עם מעט מאוד כוח אדם שיכול לתת להם מענה. אולם המחסור נובע לא רק מריבוי חולים, אלא גם ממיעוט רופאים: רופאים שההתמחות הראשית שלהם הייתה פנימית, ופנו לתת-התמחויות כמו קרדיולוגיה, ריאומטולוגיה, אימונולוגיה ועוד, החליטו להישאר בתת ההתמחות בשל תנאים טובים יותר ולא לחזור לכור מחצבתם במחלקה הפנימית.
אחד הפתרונות שמובילי המאבק מציעים הוא מנהלי שירות ויחידות, שקיימים במחלקות אחרות אך לא בפנימית. תפקידם של מנהלי היחידות והשירותים הוא לתת מענה ספציפי, כמו לדוגמה במחלקה האורתופדית, שם יש מנהלי יחידות ושירותים לכתף, לברך, לעמוד השדרה וכדומה. במחלקה הפנימית המשבצת הזאת אינה קיימת כלל. "לו זה היה קיים", אומר ד"ר ברגר, "יכול להיות שרופא ריאות שהיה מסיים את תת ההתמחות שלו היה חוזר למחלקה הפנימית, לנהל אצלנו מחלקה של שירות של יתר לחץ דם ריאתי".
בנוסף לכך, מסביר ד"ר ברגר, המחלקה הפנימית איננה רווחית לבית החולים. המחיר שנקבע ליום אשפוז במחלקה הפנימית הוא 2,220 שקלים ברוטו. אולי זה נשמע הרבה, אבל יש מחלקות שמתוגמלות במאות אלפי שקלים ליום אשפוז. כלומר, בית החולים מקבל סכום כסף מסוים מקופת החולים שמבוטח שלה מגיע לבית החולים, לפי הטיפול שהוא מקבל. "השיטה הזאת קובעת שנהיה הפסדיים", אומר ברגר, "וגוף הפסדי במערכת הוא לא מקום שאתה רוצה להיות בו".
כתוצר לוואי מתקצוב נמוך, המחלקה הפנימית סובלת מחוסר השקעה במשאבים ותשומות לאורך השנים, כגון מיטות, כוח אדם, תשתיות, ציוד, משאבים לביצוע מחקר ועוד. "המשמעות לכך שאנחנו הפסדיים היא שמבחינת בית החולים אנחנו קצת שקופים, בית החולים מעוניין להפנות משאבים למקום שייתן לו יותר הכנסות. נכון, בית החולים הוא זרוע של משרד הבריאות, אבל הוא עדיין צריך לנהל תקציב ולא לחרוג מיעדי התקציב".
מובילי המאבק בנו מודל תמרוץ ורפורמה שתיתן מענה לכל הבעיות. בימים אלו הם נמצאים במגעים עם משרד הבריאות ומשרד האוצר, להקמת ועדה ממשלתית שתעסוק בתכנון והוצאה לפועל של הרפורמה.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "סוגיית העומס במחלקות הפנימיות מוכרת ומצויה בראש סדר היום של הנהלת המשרד, ומשקפת את האתגר שעומד בפני מערכת הבריאות - היערכות להזדקנות האוכלוסייה ולגידול במורכבות התחלואה. המחלקות הפנימיות, ובפרט בעונת החורף, מהוות את קו החזית של אתגר זה, ולשם כך מוביל המשרד מספר תוכניות שתכליתן ייעול המענים ושיפור חווית המטופל והצוות ובהן תוספת כ-230 מיטות למחלקות פנימיות בפריסה כלל ארצית. למיטות אלה מתווספים תקני רופאים, סיעוד ומקצועות תומכים בהתאם למפתחות התקינה המקובלים. תוספת תקני מתמחים, משמרות תגבור לאחיות לטובת הפחתת עומסים במחלקות הפנימיות בתקופת החורף, תוספת 600 מיטות אשפוז המשכי לקשישים, ויותר מ–150 מיטות שיקום שצפויות להקל על העברת מטופלים לטיפול המשכי שיתאים להם. בנוסף יוקם מדד השוואתי חדש המבוסס על אמות מידה רפואיות מקצועיות. מדד זה מכוון למיקוד ניהולי ותפעולי נכון של מהלך האשפוז ונועד למנוע הארכת משך אשפוז מטעמים שאינם רפואיים.
"במסגרת התוכנית האסטרטגית של משרד הבריאות, המשרד מקדם פעילות ענפה לשיפור חווית המטופלים והמטפלים, זאת כחלק מערך 'האדם במרכז' המהווה ערך מרכזי מוביל במערכת הבריאות. התוכנית נבנתה על ידי ועדת היגוי ייעודית שכללה נוסף על נציגי המשרד מנהלי מחלקות פנימיות ואחיות אחראיות, אנשי צוות רפואי וסיעודי, עובדות סוציאליות, מנהלות שירות, נציגי מטופלים, מומחי תוכן מתחום חוויית המטופל וצוות המרכז הארצי לסימולציה רפואית. התוכנית הלאומית תושק בתחילת 2019 וצפויה להימשך כשלוש שנים שבמהלכן ישתתפו בפרויקט יותר מ-100 מחלקות פנימיות מכל בתי החולים. צוות המחלקה יקבל ארגז כלים ייעודי שפותח ונועד לתת מענה פרקטי להנהלה ולצוותי השינוי מתוך היכרות והבנת האילוצים בשטח. ארגז הכלים יכלול הכשרה ייעודית לצוות מוביל מכל מחלקה פנימית.
"בנוסף, הוחלט על הקמת ועדה ייעודית בנושא המחלקות הפנימיות בשיתוף האיגוד הפנימי, קופות החולים, נציגי בתי החולים ומשרד הבריאות. צעדים אלה ואחרים הננקטים כחלק מתפיסת המטופל במרכז המעוגנת בתוכנית העבודה המשרדית, הביאו להפחתת הפניות למיונים, וצפויים לשנות את תמונת המצב העתידית של המחלקות הפנימיות ולהביא בשורה של ממש לציבור המטופלים".