חשיבותו של סוכן ביטוח בריאות

סוכן הביטוח הוא המקשר בין חברת הביטוח למבוטח בדיוק כשם שעורך דין הוא המקשר בין תובע או נתבע למערכת המשפט.

תגיות: ביטוחים
טד בר , כ"ד באדר ב תשע"ט

חשיבותו של סוכן ביטוח בריאות-ערוץ 7
סוכן ביטוח
צילום: Unsplash.com

ולמה שהנישום לא ייצג את עצמו או שתובע ינסח בעצמו את כתב התביעה?

כי לכל תחום יש את השפה שלו וכמו שיש שפה משפטית יש גם שפה ביטוחית.

אני מסביר למבוטחים שלי כי הם צריכים להתייחס אלי כעורך דין שלהם בחברת הביטוח ולצורך כך לגלות גילוי מלא ונאות של כל מסמך שאבקש. יחסי מבוטח סוכן ביטוח מחייבים פתיחות מלאה, סוכן ביטוח הוא אחד המקצועות הבודדים בו לאחר היכרות של כמה דקות חושף המבוטח בפניו את כל מצבו הרפואי כולל לעיתים עובדות מביכות, לצורך כך חייבים שייווצרו יחסי אמון בין המבוטח לסוכן הביטוח עם ביטחון שכל מה שהוא מספר ומופיע בהצהרת הבריאות נשאר כחומר חסוי ואינו מופץ הלאה, גם לא לבן הזוג או למעסיק. היה לי מקרה של נשא איידס שפנה אלי כי סוכן הביטוח של המפעל המשפחתי בו עבד היה גם הוא קרוב משפחה והוא ביקש שאת המידע הרפואי לגביו אשמור לעצמי בלבד.

בביטוח בריאות יש שתי נקודות קריטיות האחת בעריכת הביטוח, כלומר מילוי מלא ונכון של הצהרת הבריאות, בחירה של הביטוח הנכון ביותר וטיפול בחיתום הרפואי, הסוגיה הזו חשובה במיוחד כשיש בעיות רפואיות, חיתום רפואי נכון משמעו שלא יהיו תוספות פרמיה או החרגות שאינן נחוצות בביטוח וזהו תפקידו הבלעדי של סוכן הביטוח לדאוג לכך.

הנקודה השנייה היא בעת תביעה, ככול שהתביעה מורכבת יותר כך תפקידו של סוכן הביטוח מרכזי יותר. סוכן ביטוח בריאות חייב לייצג את הלקוח שלו נאמנה ולהילחם על זכויותיו. בכל תביעת ביטוח ישנו אי שוויון מצד אחד חברת הביטוח על שלל עורכי הדין שלה ומצד שני מבוטח חולה או פגוע שלעיתים איבד גם את מקור פרנסתו ונילחם על חייו. סוכן הביטוח הוא הגורם שצריך לאזן את המשוואה הזאת לדאוג לכך שהלקוח שלו יזכה ליחס הוגן ויקבל כל פיצוי המגיע לו.

אחריותו של סוכן הביטוח לכתב הפוליסה ולהליך התביעה

סוגיה חשובה מאוד כאשר הלקוח אינו מבוטח של סוכן ביטוח בריאות משלו אלא של חברת הביטוח, לא הסוכן משלם במקרה תביעה אלא חברת הביטוח, ולא הסוכן מנסח את תנאי הפוליסה, אך על הסוכן ליידע את הלקוח לפני חתימתו על טפסי הביטוח בתנאי הפוליסה, מה מכסה הפוליסה בדיוק וכמה היא עולה, על הסוכן לוודא שהלקוח מבין מה הוא קונה ומאז הקמת הר הביטוח חובתו גם להוציא דוח מקיף על כל הביטוחים של אותו לקוח בכל חברות הביטוח בכדי לוודא שאין כפילויות וביטוחים מיותרים. חובת הגילוי הנאות חלה על כל סוכני הביטוח מבכל ענפי הביטוח וחשובה במיוחד בענפי הביטוח המגדרים סיכונים כמו בריאות וסיעוד, שם ישנו מגוון רחב של פוליסות שחשוב להבין את ההבדל ביניהם.

גם במקרה תביעה תפקידו של סוכן הביטוח לפרוש בפני המבוטח את האופציות העומדות ברשותו ואת המגיע לו מהפוליסה. היו מקרים בהם תפקדתי כעורך דין המייצג את הלקוח בחברת הביטוח וניהלתי משא ומתן עם מחלקת התביעות בחברת הביטוח להשגת פשרה, לעיתים דאגתי לערב עורכי דין חיצוניים ובתביעות מורכבות במיוחד צירפתי לתביעה חוות דעת מומחים רפואיים.

יש מבוטחים שפונים אלי לייעוץ בתביעות ביטוח רפואי או סיעודי שאינם מבוטחים שלי, או כייעוץ פרטני או למתן חוות דעת מקצועית. בכל מקרה חוות הדעת ומעורבות סוכן הביטוח בתביעות ביטוח חשובה מאין כמוה וזהו המקום בו סוכני הביטוח נמדדים.

החוכמה היא לא להעביר כסף מהמבוטח לחברת הביטוח החוכמה היא להעביר כסף בעת תביעה מחברת הביטוח למבוטח.

מאמר זה נכתב ע"י טד בר, סוכן בריאות בריאות ומחלות קשות