ידעו שזה יגיע

אנשי קופת חולים מאוחדת מרגישים שהם נערכו בשיא הכוח להתמודדות עם אירוע ענק כמו מגיפת הקורונה.

יוסף ארנפלד , ד' בניסן תש"פ

בית חולים
בית חולים
צילום: ISTOCK

זו הייתה עוד מסיבת פורים שמחה ביישוב אפרת. קבוצת חברים, בתוכם אחד שחזר מחוץ לארץ לא מזמן, התקבצה לחגוג ביחד.

הדיבורים על הקורונה הנוראה כבר נשמעו פה ושם, אבל המשתתפים לא חששו כלל, היות שאותו חבר לא חזר בשבועיים האחרונים, אלא כ-17 יום לפני המסיבה, ובכלל ממדינה שבאותו הזמן המגיעים ממנה לא חויבו בבידוד.

אלא שימים ספורים אחרי המסיבה 13 מהמשתתפים בה פיתחו חום גבוה ותסמיני שפעת. הם התקשרו למד"א כדי לדווח על כך, אבל נענו שהם לא מתאימים לקריטריונים היות שלא נחשפו לחולה ידוע ולא היו בחו"ל בימים האחרונים, ולכן סירבו לבדוק אותם.

"כשהמטופלת שלי התקשרה אליי, כבר היה לי ברור שמדובר בקורונה", משחזרת ד"ר פנינה פוגודה, רופאת משפחה במרפאת מאוחדת באפרת. "התקשרתי למד"א והזדהיתי כרופאה וכמובן אומתתי עם מספר הרישוי שלי. הם הפנו אותי לסגנית הרופאה המחוזית במשרד הבריאות, ד"ר ניצה אברמוביץ, לבקש אישור מיוחד. היא הייתה מקסימה, ענתה לי מיד והבטיחה לבדוק את התושב שחזר מחו"ל.

למרבה הצער, בשלב הראשון הסכימו לבדוק רק אותו. חלפו כמה ימים עד שחזרו תשובות חיוביות, ורק לאחר מכן ניאותו לבדוק את השאר בטפטופים, עד שבסוף בדקו את כולם, שהיו עם תוצאות חיוביות גם הם. אומנם למטופלים הללו כבר אמרתי עוד לפני שבדקו אותם שייכנסו לבידוד, אבל בזמן הלא קצר שחלף, את כל המגעים שלהם עדיין לא היה ניתן לבודד".

בזכות ההתעקשות של ד"ר פוגודה נבלמה באופן יחסי ההתפרצות בשכונת התמר שבאפרת. "השכונה לא גדולה במיוחד, אנשים קונים באותו סופרמרקט ומתפללים באותם בתי כנסת. אני מתייחסת לכולם כמגעים של כולם", היא מסבירה, ולכן גם נלחמת על כך שהמטופלים שלה יקבלו יחס מתאים. "אני נלחמת על כל בדיקה ובדיקה כאן. המצב הוא שמי שלא עונה לקריטריונים, למרות שברור שיש כאן סיכוי גבוה לקורונה, מסרבים לבדוק אותו אם הוא פונה עצמאית. גם אם הוא מדווח שהוא מתגורר בשכונת התמר ומפתח חום ותסמיני שפעת ומבקש שיגיעו לבדוק אותו, הם לא יגיעו לבדוק אותו אלא אם כן הוא מדווח שהיה במסלול של חולה מסוים. כשאני מבקשת בדיקה של מד"א, אני צריכה לבקש באופן מיוחד או שאני מתדרכת את האנשים להגיד שהם נחשפו לחולה, ורק אז בודקים אותם".

לטענתה של ד"ר פוגודוב, הדרך לבלימת ההתפשטות היא שכל רופא שמבקש בדיקת קורונה שנצרכת על פי שיקול דעתו, הדבר צריך להיות מאושר באופן מיידי. "פרט לכך, ברגע שיש התפרצות בשכונה קטנה, צריך להתייחס לכל המתגוררים באותה שכונה או באותו רחוב כמגע, ולבדוק כל אחד בעל תסמינים", היא אומרת. "לא ניתן היה להגיד לכל שכונת התמר באפרת להישאר בבית כי חושדים שיש קורונה. צריך תשובות חיוביות. התשובות החיוביות של כולם חזרו כשבוע לאחר שהתרעתי, כך שרק אחרי שבוע היה אפשר להתחיל לבודד את המגעים השניים. בינתיים, חלק מהמגעים השניים פיתחו תסמיני מחלה, והם הדביקו מגעים שלישיים. כך שכל צעד נעשה מאוחר מדי", היא אומרת בצער.

טבלת המבודדים

על המסך בחדרו של ד"ר דודי מוסינזון, סמנכ"ל חטיבת רפואה בקופת חולים מאוחדת, מתעדכנים בזמן אמת הנתונים של חולי הקורונה בקופת חולים מאוחדת. נכון לשעת הריאיון ביום שלישי בצהריים, ישנם 8,579 מבודדים, 274 חולים, מתוכם 42 המאושפזים בבתי החולים וארבעה חולים שהחלימו. כל החולים והמבודדים מפולחים על פי המרפאות שלהם. בצמרת טבלת המבודדים נמצאת המועצה המקומית אפרת עם 384 מבודדים, אחריה מודיעין עם 311 מבודדים. בראש טבלת החולים נמצאות מרפאות מאה שערים, הטורים והר נוף בירושלים עם 15 כל אחד. "המספרים מתעדכנים כל הזמן", הוא מתאר, "התחלנו במספרים נמוכים וזה מטפס כל הזמן. מספר החולים שלנו גדול הרבה יותר מאשר כל בית חולים, אבל אנחנו נמצאים בשליטה מלאה".

חשוב לדעת שרוב החולים נמצאים היום בקהילה. החולים הקשים כמובן מאושפזים בבית החולים, אך החולים הקלים מאושפזים בבתיהם, או בבתי המלון הייעודיים לחולי קורונה. "גם שם האחריות היא שלנו, כקופת חולים. אומנם פיקוד העורף מתפעל את בתי המלון, אבל האחריות שלהם היא על הצד הלוגיסטי. האחריות הרפואית היא שלנו. בנינו מרכז שליטה ארצי, שם מנוטרים כל 274 החולים שנמצאים בפיקוח. משם אנחנו מנהלים את כל התהליך. הרופאים והאחיות נמצאים בקשר עם החולים מהרגע שהתקבלה תשובה חיובית. הם מתקשרים לחולה כדי לבשר זאת, ומנחים אותו בדיוק כיצד לנהוג. הרופא בודק את הרקע הרפואי שלו. אם הוא סובל מקוצר נשימה וחום גבוה והמצב שלו לא יציב - הוא יזמין אמבולנס ויאשפז אותו בבית חולים. אם מצבו יציב הוא ישאיר אותו בבית או ישלח אותו לבית מלון".

בכל מקרה, קופת החולים היא זו שדואגת לטיפול הרפואי לאורך האשפוז הקהילתי. "האחות עורכת איתו שיחה של 45 דקות, שבה היא מנחה אותו. לאחר מכן, באמצעות ערכה שאנחנו מספקים לו, פעמיים ביום הוא מבצע בדיקות, שאת תוצאותיהן אנחנו מנטרים בזמן באמת כדי לבדוק אם עלה לו החום, אם כמות החמצן בדם שלו ירדה וכו'. הכול מתועד ואנחנו עוקבים בצורה צמודה. אם הוא חש ברע הוא יכול לעלות מול הרופא בווידאו. הרופא יכול להתרשם איך הוא נראה, כאשר הכול מתועד בתיק הרפואי".

"ד"ר פוגודה עשתה שירות מדהים לא רק לתושבי אפרת, אלא לכל תושבי מדינת ישראל", קובע אייל גבאי, יו"ר קופת חולים מאוחדת. "בזכות זה שהיא קרובה לשטח, היא יכולה לאתר תסמינים ודפוסי פעולה בקרב האוכלוסייה. היא יכולה לזהות חשד להתפרצות ולבדוק אותה, בעוד שמשרד הבריאות נצמד לשאלות של הגעה מחו"ל ומגע עם חולה מאומת. בעניין הזה אנחנו בהחלט זקוקים להרחבה של הבדיקות. המדינה בדרך לשם, זאת העמדה של משרד הביטחון שמשתתף בכל הדיונים ושל רבים מאוד במערכת הבריאות. זה עומד גם בפני ראש הממשלה, ואני בטוח שהוא ידאג שהמגבלות הלוגיסטיות של כמות הבדיקות ייפתרו במהרה".

"הפתרון של אשפוז בבית הוא לא פתרון נכון ברוב המקרים", מוסיף גבאי, "אם מישהו מדבק ואנחנו רוצים למנוע התפשטות, לשכן אותו בבית עם עוד ארבעה ילדים ובן או בת זוג, כשאין תמיד הפרדה מוחלטת של יחידת דיור נפרדת, זה מתכון להתפשטות הנגיף ליתר בני המשפחה. לכן הפתרון של מלונית שבה החולים הקלים מקבלים ליווי, ומצד שני מבודדים, הוא טוב יותר. אנשים שיש להם בבית בן משפחה בבידוד יכולים לספר כמה זה קשה להיות לבד. בתי המלון מספקים סביבה חברתית וזה מאוד חשוב. דיברתי עם כמה אנשים שנמצאים במלוניות והם מספרים על אינטראקציה חברתית שחשובה מאוד מבחינתם".

ידעו שזה יגיע

מבחינתו של גבאי, הדרך המועילה ביותר לבלום את התפשטות הנגיף היא באמצעות הגדלת מספר הבדיקות שיאפשרו לדעת מי חולה. "אנחנו חייבים לעשות יותר בתור מדינה. מספר הבדיקות הולך וגדל, אבל בקצב שאינו מהיר מספיק. העובדה שהסמכות להוציא בדיקות מוחזקת באופן ריכוזי, כך שצריך שרופא המחוז של משרד הבריאות יאשר כל בדיקה ושמד"א יבואו לאסוף אותה, מהווה צוואר בקבוק. זה לא הגיוני שרופאה שלנו, שיכולה לשלוח למעבדה בדיקת משטח גרון, לא יכולה לבדוק גם קורונה. המעבדות שלנו בודקות בקצב של מאות בדיקות ביום ומסוגלות לתת תשובות מיידיות. צריך לאפשר לקופות החולים לבצע במרוכז בדיקות, לתת תשובות ולהגדיל משמעותית את מספר הבדיקות. זה יאפשר לנו להקל מהר יותר על הסגר".

"זה לא שכל רופא משפחה צריך לאשר בדיקה", הוא מסייג את דבריו, "אבל יש רופא מחוז בכל קופה, ואם ניקח את ארבע קופות החולים יהיו לנו 16 רופאים נוספים שיוכלו לאשר בדיקות קורונה, וכך גם הטיפול בנושא הבידוד וההרחקה החברתית יהיה יותר טוב ומדויק".

גבאי מחזיק ברקע ממשלתי עשיר. פרט לכהונתו כמנכ"ל משרד ראש הממשלה בשנים 2011-2009, הוא גם שימש כמנהל רשות החברות הממשלתיות וכמנהל הסניף הישראלי של חברת ההשקעות האוסטרלית 'בבקוק אנד בראון'. בשנתיים וחצי האחרונות הוא משמש כיו"ר קופת החולים מאוחדת, שהיא השלישית בגודלה במדינת ישראל וחברים בה יותר מ-50 אחוזים מהמגזר הדתי והחרדי.

בעוד על רוב תושבי מדינת ישראל הקורונה ושלל השלכותיה נפלו כרעם ביום בהיר, הוא דווקא לא הופתע. "בארץ ובעולם ידעו שמגיפה מתישהו תגיע", הוא מפריך את הנחת היסוד. "כמו שרואים בדו"ח מבקר המדינה ובתסריטים של מערכת הבריאות. כמובן שאף אחד לא ידע מה יהיה הסוג שלה, אם זה יהיה אבולה, קורונה או סארס. קופות החולים, ובוודאי מאוחדת, היו מוכנות וערוכות לכך".

אחת הישיבות הראשונות שעשה כיו"ר דירקטוריון של מאוחדת לפני שנתיים וחצי הוקדשה לנושא מוכנת לשעת חירום. "דאגנו לריענון הציוד של משרד הבריאות מלפני כעשור, ולכן מבחינת הציוד אנחנו ערוכים במחסנים שלנו וכעת אנחנו עושים שימוש בציוד הזה. כשאישרנו את הפרויקט בתחילת כהונתי כיו"ר, לא דמיינתי לעצמי שנהיה בפנדמיה. אבל עכשיו שאנחנו בפנדמיה, אני יכול להסתכל לאחור ולהתפעל מכך שנערכנו כיאות, על אף שהיו לכך עלויות כלכליות גבוהות. גם המדינה העריכה את הפרויקט וביקשה מהקופות האחרות ללכת בעקבותינו".

רפואה היברידית

במסגרת דו"ח מבקר המדינה שהתפרסם השבוע ניתן דגש מיוחד על פיתוח הרפואה מרחוק. מסתבר שיש מי שאף בתחום הזה נערכו כדבעי. "אני מאוד שמח שכבר שלוש שנים מאוחדת עובדת על העניין הזה. השקענו מאות אלפי שקלים בפרויקט אדיר של רפואה מרחוק, ובנינו את המערכת היציבה והנכונה ביותר, 'מאוחדת היברידית'. זה לא סתם שיחת טלפון עם רופא תורן, אלא מערכת מובנית, מתוך מערכת זימון התורים, אל מול הרופא המטפל הקבוע שרואה את התיק הרפואי, דבר שחשוב במיוחד במקרים של מחלות רקע שהרופא מכיר. אנחנו רואים שימוש אדיר במערכת הזאת".

משמעות המילה "היברידית" בהקשר זה היא שבדיוק כמו ברכב היברידי, גם רפואה היברידית כוללת את שתי האפשרויות. "הרפואה בקהילה עובדת במאה אחוז תפוקה", מבהיר גבאי. "למשל, אם חזרה בדיקת דם או בדיקת משטח גרון שמצריכה הבנת התוצאות מבחינת נטילת אנטיביוטיקה למשל, אין צורך בהגעה למרפאה. אבל אם הרופא מגיע למסקנה שדרושה הגעה למרפאה היות שיש אי ודאות האם מדובר בחולה קורונה או בחולה רגיל, או שבשיחה הדיגיטלית הוא איתר בעיה שמצריכה הגעה, הוא יכול לזמן הגעה מיידית למרפאה כדי לטפל. השילוב כולל הן רפואה מרחוק והן במקרה הצורך הגעה למרפאה הקרובה, כך שבכל מקרה ניתן מענה הולם".

ידוע על רופאים שנדבקו מחולים. איך אתם מגינים על הצוות שלכם?

"המחסור באמצעי מיגון בבתי החולים הוא בעייתי. אצלנו בגלל ההיערכות המוקדמת והפריסה הרחבה של הציוד בשטח אין בעיות של מיגון לצוות שלנו".

"נערכנו הרבה מראש. אם היינו מתחילים עכשיו, זה היה נראה אחרת", מרחיב ד"ר מוסינזון. "גם בפן של אירוע ביולוגי חריג וגם בפן של ציוד מיגון, היינו ערוכים מראש. הכנו חוברת לומדה להיערכות, כך שלא התחלנו מאפס. הדבר הכי חשוב שהיה לנו ולא לאחרים הוא הרפואה מרחוק. המערכת של רפואה היברידית כוללת תקשורת מול הרופא האישי שלא בזמן אמת, הפניות ומרשמים - שלא מצריכים הגעה פיזית למרפאה.

"במקביל, בנינו בשיתוף עם חברת אמריקן וול מערכת שמאפשרת לעשות ביקור דיגיטלי בווידאו עם החולה. הרופא יושב במרפאה שלו עם התיק הרפואי, והחולה עולה בווידאו ומתאר את מצבו. היכולת הזאת שהפעלנו אותה עוד טרם האירוע אפשרה לנו להיות מוכנים. עם פרוץ האירוע הרחבנו את השירות, כדי לאפשר אותו גם למי שהרופא שלו עדיין לא מחובר לשירותי רפואה ההיברידית. הוספנו 180 רופאים כגיבוי, כך שבכל מקרה ישנו רופא זמין לביקור מרחוק, בלי לצאת מהבית. אם היינו צריכים לבנות את התשתית תוך כדי האירוע, היא הייתה מתפקדת בצורה הרבה פחות טובה".

כמובן שיש לא מעט מקרים שבהם אין ברירה והחולה צריך להגיע בפועל לאחת המרפאות, אולם מטבע הדברים מטופלים רבים חוששים להגיע למרפאות בימים אלה. "מהרגע שבו קיבלנו החלטה שכמה שפחות אנשים יגיעו למרפאות, כדי להגן על המטופלים ועל הצוות, בנינו תהליך שבו אנחנו מסננים מראש, באמצעים הדיגיטליים וגם טלפונית, את מי שאפשר", ד"ר מוסינזון מנסה להרגיע. "באין ברירה אחרת, אנחנו מודיעים באיזו שעה להגיע. בכניסה לכל מרפאה הקמנו דוכן טריאז', שבו המטופל עובר תשאול ראשוני ממה הוא סובל והאם היה חשוף לחולים, ובהתאם למענה מנחים אותו מה לעשות. הרעיון הוא לוודא שכל הנכנסים למרפאה לא נמצאים בסכנת הדבקה או הידבקות. כמובן, על פי החלטת משרד הבריאות כל אחד שמגיע עם חום או שיעול צריך לשים על עצמו מסיכה, וכך גם המטפל".

הסינונים הללו מצליחים להרגיע את הצוות הרפואי?

"מה שמרגיע את הרופאים הוא העובדה שאנחנו פועלים בצמוד להנחיות של משרד הבריאות, שמורות מתי בדיוק צריך להתמגן וכיצד. יש לנו מספיק מסיכות וציוד מיגון. גם מי שאין לגביו חשש לקורונה חייב לחבוש מסיכה וכמובן גם המטפל. רק אתמול חילקנו 150,000 מסיכות".

שיתוף פעולה קריטי

אפיק נוסף לבלימת התפרצות הקורונה, במיוחד בקרב אוכלוסייה שנמצאת בסיכון גבוה, מתבצע באמצעי ייחודי שפיתחו במאוחדת כדי לזהות את מי שנמצא בסיכון. "בשלב הנוכחי הפעלנו אותו בקרב קשישים", מציין ד"ר מוסינזון. "עשינו להם ניתוח של גורמי סיכון. בדקנו את כל הנתונים בתיק הרפואי שמעידים על כך שבמידה והם יחלו בקורונה הסיכוי שלהם להסתבך גבוה יותר, כמו עישון, לחץ דם גבוה, סוכרת וכדומה. המערכת משקללת לכדי חמש קבוצות סיכון. כל הקשישים שנמצאים ברמת סיכון גבוהה, האחות מהמרפאה המקומית מקיימת איתם שיחת טלפון באופן יזום, מנחה אותם כיצד להתנהג, איך לבודד את עצמם כדי לא להידבק ומה לעשות במקרה של חום, שיעול או קשיי נשימה. מדובר על אלפים רבים שיצרנו איתם קשר, ושיודעים שיש להם ערוץ פתוח עם האחות. אנחנו לא מחכים שהם יחלו חלילה, אלא שכשהם עדיין בריאים בביתם אנחנו עושים את המקסימום שיישארו בריאים".

בד בבד נערכת הקופה גם לאפשרות הריאלית יותר מאי פעם של סגר מוחלט. "גם במקרה של סגר מוחלט, העולם ממשיך לחיות, גוף האדם ממשיך לתפקד", מחייך גבאי. "כל הדברים הללו דורשים טיפול רפואי שוטף. המרפאות שלנו מוגדרות כגורם חיוני. אנחנו ערוכים לתת טיפול רפואי שוטף ובזמן אמת בכל עיר ועיר שאנחנו משרתים אותה. במקביל אנחנו נותנים טיפול רפואי על פי מיקוד של משרד הבריאות למי שחשודים או חולים בקורונה. לצורך כך צפויות לקום מרפאות התפרצות שיוגדרו כך על ידי משרד הבריאות.

"בשבוע האחרון נעשו אצלנו תרגילי מוכנות של מרפאות התפרצות בצפת ובאשדוד יחד עם פיקוד העורף, משרד הבריאות, הרשויות המקומיות ושאר הגורמים. המרפאות הללו מוכנות לכך שברגע שיהיו עשרות ומאות אלפי חולים, הם ייכנסו לפעולה וייתנו מענה ממוקד לחולים בקורונה. גם במקרה של סגר מוחלט, הכול ערוך ומוכן לאירוע מהסוג הזה".

אתה חושב שזה יגיע למימדים הללו?

"בסופו של דבר לא תהיה ברירה, ותפעול האירוע יהיה חייב לעבור לפיקוד העורף", הוא מאבחן. "זה דורש תפעול משמעותי של מדינת ישראל. אם יש גורם אחד שמוכן במדינת ישראל, שמיועד בדיוק בשביל המקרים הללו, זהו פיקוד העורף. כאשר הייתי מנכ"ל משרד ראש הממשלה, הטלנו במודע על פיקוד העורף את תפעול העורף של האוכלוסייה האזרחית בתקופה של אירוע המוני. זהו אחד מהמקרים הללו".

חיזוק לדבריו מביא גבאי מדו"ח מבקר המדינה שהתפרסם השבוע בעיתוי מעניין ללא ספק. הדו"ח קובע ששיתוף הפעולה בין משרד הבריאות למשרד הביטחון הוא קריטי, ככל שההגבלות יהיו חמורות יותר. "ככל שהמשק נכנס להדממה, צריך לוודא שהשירותים החיוניים פועלים. את הדברים הללו פיקוד העורף יודע לעשות. כלכלת מדינת ישראל לא תחזיק מעמד אם נהיה בחודשים של הדממה. בסופו של דבר, יש מערכת כלכלית שמזינה את עצמה. אם כל העסקים סגורים - המערכת קורסת. זה לא רק בעיה של עסק כזה או אחר, אלא של כל המשק שלא יכול לסבול לאורך זמן הדממה מתמשכת כזאת".

למרות העלייה ברמת ההסגר, מספרי החולים ממשיכים לטפס.

"נכון", הוא מודה, "היום אנחנו רואים את תוצאות ההדבקה בתקופה של פורים. שיתוף הפעולה של הציבור בשבוע האחרון ובשבוע הקרוב הוא קריטי, כדי לקטוע את הגידול האדיר הזה. הגבלות התנועה והגבלת הכניסה מאיטליה ומסין היו המשמעותיות בעולם והיו מעולות. הציות להגבלות התנועה בתוך מדינת ישראל הוא קריטי לכך שנשלוט באירוע הזה, כי מהרגע שהוא פרץ לקהילה חייבים שיתוף פעולה מלא של הציבור כדי לעצור את זה. זה לא יחזיק מעמד לאורך זמן בגלל הכלכלה, כי אנחנו לא רוצים להיות במצב שהניתוח הצליח אבל החולה מת. לכן להערכתי אחרי יום העצמאות לממשלה לא תהיה ברירה אלא להתחיל לשחרר את המגבלות, בוודאי בכל הקשור לחזרה לעבודה".

השאלה הגדולה שבעקבותיה מנסים ללמוד קצת ממה שקורה באוסטרליה ובניו זילנד אך עדיין אין עליה תשובה, היא מה קורה לנגיף בתקופת הקיץ. "כמו שאנחנו מכירים מהשפעת, היא נעלמת בקיץ וחוזרת בחורף. האם אותו דבר יקרה עם הקורונה? לפי המידע שיש לנו, אין תשובה חד משמעית. יש תקווה וסימנים מסוימים שזה אכן כך, אבל זה לא חד משמעי. לכן מדברים על כך שככל הנראה במהלך הקיץ נראה סימני הקלה, אבל ההערכה של משרד הבריאות היא שיהיה גל שני במהלך החורף הבא".