מכאן לאן? איך יוצאים מהמגיפה?

כרופא זיהומולוג אפידמיולוג ומומחה בבריאות הציבור אני מוצא את עצמי בימים אלו בחזית המאבק כנגד הקורונה. עליתי לארץ לישוב המקסים מצפה נטופה לפני כשלש שנים אבל עיקר עבודתי ברחבי העולם, אפריקה, דרום אסיה ועתה בארה"ב.

מכאן אני מצדיע בהערכה למנהיגות בישראל שהייתה בין הראשונות בעולם שזיהתה את הקורונה כמגפה ונקטה פעולות אמיצות כדי למנוע את התפשטותה. 

עתה ככל שעובר הזמן ואנו לומדים יותר ויותר על טיבה של המגפה ברצוני להציע כיווני חשיבה חדשים שאני מקווה שיעמדו לפני מקבלי החלטות בהמשך התמודדות עם המגפה. 

מגפת הקורונה מעמידה את כל העולם בפני שאלות ערכיות של קבלת החלטות בתנאים של חוסר ודאות, מול איום לא מוכר. המענה המיידי הסביר ביותר הוא לפעול באגרסיביות כדי להפחית ככל הניתן את התפשטות הנגיף. השטחת העקומה תאיט את הדרישה לשרותי טיפול נמרץ ובכך גם את התמותה. 

גישה זו מבוססת על נתונים עובדתיים וחיזויים אפידמיולוגיים מקיפים, ושלא כמו הרבה מדינות אחרות, ישראל צפתה זאת מיד ופעלה בהתאם. אך למרות ההחלטות הנכונות, עם הזמן אנו רואים שנסיון ההכלה (Containment) – מניעת התפרצות ע"י זיהוי ואבחון נשאים ובידודם, ואיסור כניסתם לאוכלוסיה של נשאים מבחוץ – נכשל משתי סיבות: א) העובדה שנשאים מדבקים גם לפני או ללא סימפטומים ב) יכולת ההדבקה הגבוהה של הנגיף. 

ללא מערכת איתור ואבחון רחבה ומקיפה מאד קשה לזהות נשאים בריאים שמפיצים לתומם ובלא יודעין את הנגיף. ככל שהמגפה מתפתחת כך פחות נדע מי מאיתנו בא במגע עם נשא ונהיָה בעצמו נשא.

שלושה צעדים באופק: דיכוי, הקלה, שחרור 

דיכוי (Suppression) היא עצירת התפשטות שכבר מבוססת היטב בציבור ע"י ריחוק בין אנשים בחברה, בידוד ביתי, סגירת מוסדות לימוד ומקומות עבודה, בתי כנסת, שווקים ומקומות בידור, ובידוד מקיף לאוכלוסיה המבוגרת. שיטה זו כרגע מיושמת בארץ ומוקדם מדי לדעת אם היא תועיל. אסטרטגיה זו תדרוש אכיפה ונהלים לבין שלושה עד חמישה חודשים ואולי יותר. סין, תאיוואן ודרום קוריאה הפעילו הכלה ודכוי במידה מאסיבית והורידו את התחלואה המקומית כמעט לאפס. 

חשוב להבהיר ששיטה זו לא מאפשרת התפתחות נוגדנים בקהילה ומשאירה את הציבור פגיע להתפרצות חוזרת ונשנית כאשר מרפים את הנהלים ופותחים מחדש את המוסדות שנסגרו. 

הפגיעה במשק הכלכלי מדיכוי הינו חמור מאד.

הקלה (Mitigation) – הורדת רמת התחלואה בציבור ובכך הדרישה לשרותי טיפול נמרץ ותמותה ע"י ריחוק הדדי ובידוד, עם דגש על בידוד של אוכלוסיות סיכון. למרות שהאינטנסיביות של הקלה נמוכה מזו של דיכוי, הקלה תדרוש יישום לטווח ארוך בהרבה. שיתוק המשק אינו טוטלי אך אורכו מכרסם ביסודות הכלכלה. הקלה פחות יעילה מדיכוי נגד תחלואה ותמותה. צעדים אלה יימשכו חודשים רבים לפחות.

שחרור מיידי של האוכלוסייה היום תגרום לתמותה גבוהה ואינה אופציה ריאלית או אחראית. אבל אם מנטרים את התחלואה הקשה (למשל אישפוזים בטיפול נמרץ) אפשר בזהירות לשחרר שחרור זמני. למשל חזרה לבתי ספר, אך בתנאי ברור שעם עליית התחלואה הסגר יתחיל מחדש. 

לא קל לנהל סיבובים של שחרור וסגר, אך דרך זו תאפשר קו חיות למשק, תמותה נמוכה אבל לא אפסית, והתפשטות הנגיף שיגביר את חסינות העדר בציבור ויאיץ את סוף המגפה. מעין סיר לחץ משולש שמנסה לאזן שחרור לחצי תמותה, כלכלה וחסינות. לא פשוט אבל בר יישום. עם הזמן בסבב אחר סבב, אורך תקופת כל שחרור יגדל ויכלול שחרורים כלליים יותר ואורך הסגר יפחת, עד שנוכל להכריז על שחרור רחב לצמיתות.

חשוב להבין שנסיון אגרסיבי להוריד תמותה מהמגפה לאפס יגבה מחיר כלכלי כה כבד שהוא בעצמו יגביר סבל וכן גם תמותה. מה שנשיג כאן נאבד שם. 

לפעולות אלה יש מחירים חברתיים, כלכליים ובריאותיים כבדים ביותר. ולמרות שמגפה לא מרוסנת עלולה לזרוע הרס כלכלי, כך גם מניעת המגפה. לחולה בסכנה נותנים לפעמים תרופה למרות תופעות הלוואי, אך גם בתופעות לוואי אלה צריך לטפל. אסור לטפל במחלה ולהזניח את החולה, רפואה נכונה מתייחסת לאדם כולו לא רק למחלתו. כך גם בריאות הציבור.אסור לראייה נקודתית ואינטנסיבית– יעילה ככל שתהיה – לסנוור תצפית כוללת וברורה. חלילה לנו להתעלם מצרכי הציבור עקב הטיפול בנגעיו.

לסגר הכולל על האוכלוסייה יש השלכות מרחיקות לכת ולא תמיד צפויות מראש. אוכלוסייה שלא יוצאת לעבוד סובלת נזקים בריאותיים. חולים שזקוקים לטיפול רפואי נמנעים מלקבל אותו מחשש לצאת מביתם. אם הורים יימנעו או אפילו ידחו את חיסוני ילדיהם, עלולות השעלת החזרת ובעיקר החצבת לשוב ולהרים ראש.

קשה למדוד את הלחץ הנפשי מאיבוד הפרנסה ומהיציאה מהשגרה, אך אין ספק שהוא גורם נזק בריאותי ממשי לאנשים רבים. סגר מתמשך מגביר סכנה לאלימות במשפחה, ומגביר סיכון לבריאות נפשית עד לאבדון. ילדים רבים בארץ חיים מתחת לקו העוני, סגר ממושך מוסיף למצוקתם. כאשר יש לאנשים ולמדינות פחות כסף הטיפול בבריאות נפגע באופן משמעותי. יש להציב מיידית תוכנית כלכלית לתמיכה במשפחות ולתכנון החזרת המשק לתפקוד מרבי בהקדם האפשרי, לא בגלל הכסף, בגלל הבריאות!

לסגר יש גם מחיר כבד בטיפול באוכלוסיית הזקנים שהם אוכלוסיית הסיכון מספר אחת בנושא הקורונה. כשסגרנו את מוסדות הלימוד יצרנו מצב בו הילדים והסטודנטים יחד עם הוריהם ולפעמים יחד עם הסבים והסבתות ביחד כל הזמן וזאת בשעה שאיננו יודעים מה מצבם. מאידך זקנים רבים נשארו מנותקים מסביבתם, ומעבר למצב הדיכאוני שמציאות כזו יוצרת לפעמים חסרה להם תמיכה פשוטה בהתנהלות היום יומית שמסכנת אותם גם כן. לא מספיק לסגור זקנים להגנתם, חייבים לפעול בדרכים מעשיות ויצירתיות לעזרתם, בכל משפחה, בכל ישוב, בכל בנין וועד בית.

אפשר למנות עוד כל מיני תופעות הנגרמות מהתנהלות אגרסיבית, שאף אם מוצדקת מחייבת זהירות כדי שלא נגרום נזק מתוך כוונות טובות. החכמה היא כמובן לשרטט את הקו הכי יעיל והכי פחות מזיק. אילו כלים יעזרו לנו לנווט? איך עוברים משלב לשלב, ומתי? 

חיסון נגד קורונה לא צפוי בשנתיים הקרובות, ולכן רמת השחרור תהיה תלויה בשלשה צעדים: א) אבחון מחזורי של סקירה רחבה מהאוכלוסיה לנוגדנים לנגיף, ואולי אפילו בדיקה עצמית בבית (בדיקה שכזו כרגע בשלבי פיתוח מאוחרות ואימות בחו"ל). ב) יישום מאסיבי של אבחון נשאים בריאים ובידודם ובידוד סביבתם הקרובה. ג) זמינות של משאבים ותרופות שמפחיתות תמותה. 

ניטור הנוגדנים יאפשר להחלטות השחרור להתבסס על מצב נתון בזמן אמת (תמותה משקפת את המצב כשלושה שבועות בעבר) וללא צורך "להתיר" רף תמותה מסוים, וגם יתנו זיהוי ישיר של חסינות עדר. בדיקות בית יאפשרו חזרה איטית למשק לאלה שפתחו נוגדנים.

אבחון נשאים בריאים יחזיר את יכולת ההכלה לשמור מהתפרצות משנית. 

תרופות מפחיתות תמותה יאפשרו גישה יותר מקילה ללא מחיר במספר המתים. החוט המשולש הזה יאפשר גם רמה מסוימת של התפשטות שתאיץ את חסינות העדר.

שלושת צעדים אלה ביחד עם תמיכה כלכלית משמעותית במשפחות ובמשק הם אשר יובילו אותנו מן המיצר אל המרחב. צריך להיזהר שהרצון לנצח ולהגיע למעט קורבנות קורונה, לא יהפוך לניצחון פירוס שיביא לקורבנות רבים בגזרות אחרות של החיים. עם תכנון נכון מראש נוכל לנווט בין הדרישות האפידמיולוגיות בריאותיות לבין הדרישות הכלכליות חברתיות.

מידת הענווה מול תופעות שגדולות כרגע מידיעותינו מחייבת אותנו לפעול בזהירות רבה, על בסיס עובדתי נכון, ולא לנסות לנצח בכל מחיר. המחיר עלול להיות יקר מידי.  

נאור בר זאב, פרופסור חבר, בית ספר לבריאות הציבור על שם בלומברג אוניברסיטת ג’ונס הופקינס, ארה"ב