שיראל בת ה 5, ביתם השלישית של זוג צעיר מצפון הארץ, הייתה ילדה שובבה ומלאת שמחה אשר התפתחותה הייתה תקינה וזהה לבני גילה החלה בהכנות לעליה לכיתה א' כאשר הוריה הבחינו בשינוי בהתנהגותה.
תחילה הופיעו אצלה סימני בלבול, היא התלוננה על כאבים בגפיה אשר היו לא סדירים בהופעתם, קלים וחולפים, הוריה קישרו את התופעות להתרגשותה מהמעבר מהגן לבית הספר.
לצערם, בסמוך לתחילת שנת הלימודים החלו להופיע אצל שיראל חולשות שרירים, היא התקשתה במשחק, עליה במדרגות ואף הליכה, עד מקרים בהם ראו כי היא ממש גוררת את רגלה שהשתתקה לה פתאום.
הוריה פנו מיד לבירור רפואי. לאחר סבב בדיקות מקיף והחרפת הסימפטומים לכדי פרכוסים, קושי בקואורדינציה בסיסית, כאבים מתגברים אובחנה שיראל כסובלת ממחלה נוירומוסקולריות הפוגעת במערכת העצבים ההיקפית. מחלה זו קשה לאבחון והשפעותיה פיזיות וקוגניטיביות.
שיראל נאלצה לעבור טיפולים ואף ניתוח על מנת לעצור את הפגיעות בגופה הקטן, מילדה עצמאית לחלוטין נזקקה לעזרה וטיפול בביצוע כל הפעולות הבסיסיות. הוריה נאלצו לסייע ולסעוד אותה במהלך כל שעות היממה.
המשפחה הייתה מוקפת אהבה ועזרה אבל התפקוד היומיומי הכריע. הוריה נאלצו לשנות את חייהם, עבודתם והתנהלותם המשפחתית. אז נזכרו כי במסגרת עבודתה של אמא רכשו פוליסת בריאות מורחבות ואף פוליסת סיעוד עבור כל משפחתם. זאת בנוסף לפוליסת הסיעוד בקופ"ח בה היו חברים.
כמו רבים, פוליסה זו נתפסה בעיניהם כמיועדת לגיל הזקנה ולכן לא פנו תחילה למימוש הזכויות בה. לאחר שהבינו כי מצבה של שיראל עונה למצב סיעודי פנו לחברת הביטוח למימושה.
חברת הביטוח אישרה את תביעת סיעוד שהגישו לתקופה קצובה של 6 חודשים בלבד. בתום התקופה זומנה המשפחה לבדיקה רפואית והצגת המסמכים הרפואיים למצבה של שיראל.
חברת הביטוח טענה כי מצבה של שיראל אינו עונה עוד להגדרת חולה סיעודית ודחתה את המשך זכאותה.
חלומם של שיראל והוריה היה שיהיה שיפור/שינוי כה גדול במצבה אך המציאות הייתה שונה. למעשה לא חל כל שינוי במצבה, הפגיעה התפקודית הן מבחינה מוטורית והן קוגנטיבית היתה קשה: שיראל סבלה מחוסר שיווי משקל שגרם לה לנפילות רבות, היא לא יכלה להתלבש, להתרחץ ולהתפנות בכוחות עצמה ולרוב נדרשה לעזרה האכלה ושתיה. מבחינה קוגנטיבית יכולת התקשורת, הדיבור, יכולות ביטוי (גם בתחום השליפה) מאוד הצטמצמה וללא תיווך היה מאוד קשה להבין אותה זאת בנוסף לבידוד החברתי בו הייתה כיוון שלא יכולה היתה להיות עם בני גילה
כאמור התרשמותה של חברת הביטוח הייתה שונה.
כפי שהסברנו במאמרים שונים באתר שלנו, מאז הרפורמה בשיווק פוליסות ביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים, רוב חברות הביטוח ממעטות למכור כיסוי ביטוח למקרה סיעוד מורחב. כיסוי זה מעניק למבוטח בעת מקרה הביטוח ולמשך כל חייו תשלום חודשי של כ5500 ₪ זאת בנוסף לכיסוי הביטוחי בקופת החולים המעניק כיסוי ל5 שנים בלבד.
לאחר דחייתם החליטו הוריה לפנות למשרדנו לקבלת עזרה מקצועית.
בפגישתנו, התרשמנו מילדה קסומה שגופה בגד בה וברצונם הבלתי מתפשר שלה ושל הוריה להקנות לה מעבר לטיפול הרפואי, סביבה ושגרה התואמת את גילה. כמו גם את ההתמודדות הקשה שלה בביצוע פעולות טבעיות ורגילות שהיו בלתי אפשריות ללא עזרה עבור שיראל.
לאחר שסקרנו את תיקה הרפואי ואת חוות הדעת הרפואית שצורפה לדחייתה של חברת הביטוח ראינו כי ישנו פער ואי דיוקים בחוות דעתו של המומחה מטעם חברת הביטוח שרשם כי שיראל יכולה ללכת לשירותים אך נדרשת לה עזרה או ששיראל עומדת אך נעזרה באמא לקימה והליכה. לכן לא הפתענו כי מסקנות בדיקתו ציינו כי על פי הגדרת הפוליסה למצב סיעודי: "המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 5 פעולות הADL- פעולות היומיום ששיראל עונה רק ל2 מהן…"
לצורך הגשת תביעת סיעוד לבית המשפט הפננו את שיראל לבדיקת מומחה עמו אנו עובדים שתחומו מקיף את כל הבעיות ממנה סובלת שיראל. לאחר קבלת חוות דעתו שקבעה באופן חד משמעי כי שיראל אינה מסוגלת לבצע בעצמה ללא עזרה וזקוקה להשגחה מלאה כל שעות היממה הרי שעפ"י תנאי הפוליסה היא נמצאת במצב מזכה. חוות הדעת ומלוא החומר הרפואי פורטו בכתב התביעה שהוגש לבית המשפט.
ידענו אך המתנו… וכך פחות מ 30 יום לאחר הגשת התביעה פנתה אלינו חברת הביטוח לשינוי החלטה והכרה בשיראל כנמצאת במצב סיעודי ולשלם למשפחתו את תגמולי הביטוח המגיעים לו עפ"י תנאי הפוליסה מידי חודש.
היות ובעת פנייתם הראשונה נוכחנו לדעת כי לא הוגשה תביעה למימוש הפוליסה הסיעודית בקופת החולים הגשנו אותה במקביל.
וכך לאחר חודש, השתנה מצבם הכלכלי של המשפחה. הייתה באפשרותם לבנות שגרה חדשה /ישנה: נמצאה מטפלת מסורה לשיראל המאפשרת לה להימצא במסגרת בית ספרית, להוריה לחזור לעבודתם ולביתם ולהעניק לשיראל את הטיפול המיטבי עבורה.
שטרנברג עורכי דין
במידה והגעתם למצב בו בריאותכם נפגעה ואתם לפני מימוש זכויותיכם או לאחר דחיית תביעתכם - אל תוותרו. פנו לייעוץ וטיפול מקצועי משפטי למיצוי הזכויות שלכם מול חברת הביטוח. ניתן לפנות אלינו לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות בטלפון או דרך אתר האינטרנט.
טלפון: 076-8845402
מייל: info@osl.co.il
אתר: https://sternberg-law.co.il/
