אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודהFREEPIK

כל עובד בישראל, שכיר או עצמאי, מחויב להפריש ממשכורתו כספים לחסכון פנסיוני. בשוק ישנם אמצעים שונים לשם כך, ובהם קרן פנסיה וביטוח מנהלים (או ביטוח תגמולים לעצמאים).

בקרן פנסיה ובביטוח מנהלים, נכללים שני רכיבים עיקריים: חסכון – בו נשמרים הכספים מהם תשולם למבוטח קצבה חודשית לאחר פרישתו לפנסיה; וביטוח – הכולל כיסוי ביטוחי עבור מקרים בהם ילקה המבוטח בנכות אשר לא תאפשר לו להמשיך בעבודתו, וכן עבור מקרים של מוות. הכיסוי בגין נכות שאינה מאפשרת את המשך העבודה נקרא "ביטוח נכות" או "ביטוח אובדן כושר עבודה".

ביטוח אובדן כושר העבודה נועד להבטיח כי אם וכאשר המבוטח יאבד את יכולתו לעבוד, כתוצאה ממחלה או מתאונה, חברת הביטוח תשלם לו קצבה חודשית, שתחליף, במידה מסוימת, את המשכורת שיכול היה לקבל אלמלא הנכות.

תנאי הביטוח משתנים בין חברות הביטוח השונות, ובין פוליסה לפוליסה וכן בהתאם לתקנון קרן הפנסיה, בהתאם לענין. בעוד שביטוחי קרנות הפנסיה כוללים כיסוי בסיסי בלבד עבור אובדן כושר עבודה בהתאם להגדרת מקרה של "כל עיסוק סביר", הרי שפוליסות ביטוח המנהלים כוללות, בהתאם לענין, כיסוי בסיסי וגם כיסויים מורחבים. לפיכך, חשוב מאד להכיר את סוגי הכיסויים העיקריים לפני שחותמים על פוליסת ביטוח, וגם בדיעבד כאשר יש מקרה המחייב את הפעלת הכיסוי בגין אובדן כושר עבודה.

הגדרת עיסוק סביר או עיסוק ספציפי

הגדרת עיסוק סביר: הכיסוי הבסיסי של ביטוח נכות, מבטיח קצבה חודשית שתשולם בשל אובדן כושר לעבוד ב"כל עיסוק סביר". בביטוח אובדן כושר עבודה מסוג זה, לא די בכך שהמבוטח יוכיח כי הוא אינו יכול לעבוד בעבודה בה עסק לפני התאונה או המחלה, אלא הוא יידרש להוכיח כי אין ביכולתו לעבוד גם ב"כל עיסוק סביר אחר". בית המשפט העליון קבע מספר שיקולים שלפיהם יש לפרש מונח זה:

העיסוק בו יכול המבוטח לעבוד לאחר התאונה או המחלה לא חייב להיות זהה לעיסוקו לפני כן, אך עליו להיות מתאים להשכלתו של המבוטח, להכשרתו המקצועית ולניסיון שצבר בעבודתו לפני הנכות. העיסוק החלופי אינו מפחית באופן ניכר משכרו של המבוטח ומתאים לאורח החיים שלו. ככל שהמבוטח התמחה לפני התאונה או המחלה בתחום מוגדר וצר, והגיע בו לרמת מומחיות גבוהה במיוחד, יהיה קשה יותר לחברת הביטוח להוכיח שקיים עיסוק חלופי סביר ושווה ערך לעיסוקו לפני הנכות. עם זאת, ככל שמדובר במבוטח בראשית דרכו או בעל התמחות רחבה – ניתן יהיה למצוא לו עיסוק חלופי סביר בקלות יחסית. אם יש למבוטח מספר כישורים מקצועיים שווי ערך, הרי שגם אם הנכות מונעת ממנו לעסוק בחלקם, עדיין ניתן יהיה לומר כי עומדים לרשותו עיסוקים סבירים נוספים ההולמים את כישוריו.

כך לדוגמה, נקבע כי אדם אשר ניהל עסק ואף ביצע בו עבודות פיזיות, אך לאחר תאונה יכול היה לעסוק בניהול בלבד, הוא עודנו בעל כושר עבודה ב"עיסוק סביר". לפיכך נדחתה תביעתו של אותו אדם לקצבת נכות. יחד עם זאת, יש להניח כי לא תידחה תביעה של רופא, בטענה שיוכל לעבוד כרואה חשבון.

הגדרת עיסוק ספציפי: מבוטח יכול להרחיב את ביטוח הנכות במסגרת ביטוח מנהלים, בתשלום נוסף, כך שיזכה לקצבה חודשית גם במקרה של אובדן כושר עבודה בעיסוק הספציפי בו עסק לפני התאונה או המחלה. תנאי מסוג זה יאפשר למבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה לקבל כיסוי ביטוחי בקלות יחסית, עבור מגוון רחב יותר של מקרים ונכויות.

אובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי

אובדן מוחלט: ביטוח נכות בסיסי כולל לרוב כיסוי עבור אובדן כושר עבודה מוחלט, שמשמעו, ככלל, הוא אובדן של 75% לפחות מכושר העבודה (בעיסוק ספציפי או בעיסוק סביר). במסגרת כיסוי זה, למשל, מבוטח הסובל מנכות שהביאה לירידה של 50% משכרו, לא יזכה לקצבה כלל.

אובדן חלקי: ניתן להרחיב את פוליסת הביטוח כך שתכסה אף מקרים של אובדן כושר עבודה חלקי. במרבית חברות הביטוח, המינימום לכך יעמוד על 25%, כאשר שיעור הקצבה החודשית יותאם לשיעור אובדן כושר העבודה מעבר לאותם 25% או שיותאם בהתאם לנוסח חישוב המוגדרת בפוליסת הביטוח.

לסיכום, הכיסוי הרחב ביותר בביטוח המנהלים, הוא ביטוח עבור אובדן כושר עבודה חלקי לעיסוק הספציפי בו עוסק המבוטח (ואשר יוגדר בפוליסת הביטוח).

מנהלים משא ומתן מול חברת הביטוח? איבדתם את כושר ההשתכרות שלכם נפגע עקב מחלה או תאונה? פנו עוד היום אל עורך דין אובדן כושר עבודה, המומחה ומנוסה בתחום, ואשר ידע לסייע לכם בהשגת זכויותיכם בצורה הטובה ביותר.

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" ומתמחה במימוש זכויות אובדן כושר עבודה.