ועדת הבדיקה למחדל ההפרייה בבית החולים אסותא בראשון לציון פרסמה הערב (רביעי) את מסקנותיה בדבר הנסיבות שגרמו לטעות במהלך הפרייה חוץ גופית במטופלת.
בדו"ח החמור נכתב כי לשני זוגות יש סיכוי להיות ההורים הביולוגיים, בנוסף ליולדת, וצוין כי הגורם הכלכלי היה הגורם המנחה בבחירת סוג הטיפול.
"שיקולים כלכליים הועדפו על עקרונות בסיסיים של שמירה על איכות ובטיחות הטיפול. העדפה זו הפכה את המוסד הרפואי לפס ייצור וגרמה לסבל ולכאב. לא מדובר בטעות אחת מצערת אלא בשרשרת טעויות שגרמה להחלפת העוברים", קבעו חברי הוועדה.
לדבריהם, "במפגש עם חלק גדול מאנשי הצוות שהופיעו בפני הוועדה התקבל רושם של השטחת העובדות. היה ניכר שהם עונים כדי לכסות טפחיים ולא בהכרח מעוניינים להיות שותפי אמת בחקירה יסודית של נסיבות האירוע הקשה".
במסקנות המסמך נכתב כי "היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי, סביבת עבודה לא מותאמת להיקף הפעילות במעבדה, אי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי מטופלות, אי הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים, רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב, היעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה - כל אלה מצביעים על כשל מהותי בתרבות הבטיחות של יחידת ה-IVF. הוועדה התרשמה מפער גדול ותמוה בין הנרטיב שהנהלת אסותא סיפרו לעצמם ולוועדה, לבין המציאות אליה נחשפה הוועדה".
להערכת הוועדה, החלפת העוברים נעשתה במועד ההחזרה בין מטופלת שתוכננה להיכנס ראשונה לבין היולדת, שנכנסה בפועל ראשונה לחדר ההחזרות. נכתב כי מקור הטעות הוא בהכנה המוקדמת של הביציות המופרות, בניגוד לנוהל. בהמשך ליקוי בזיהוי המטופלת שהמתינה בחדר ההחזרות הוא שהביא לטעות.
מבית החולים אסותא נמסר כי "דו"ח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו ילמדו לעומקם ברצינות רבה. באסותא מדגישים כי מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדוח -בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות כולל בקרות חוזרות מאז האירוע".
"בנוסף לצעדים שכבר בוצעו, טכנולוגיות חדשות נמצאות בתהליכי הטמעה וננקטים כל הצעדים הנדרשים להעמיד את אסותא ראשון בשורה אחת עם מרכזי ה- IVF המובילים בעולם. הממצאים לאיתור הזוגות אשר ביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. אסותא ממשיכה לזכות באמון גבוה מציבור המטופלות ותמשיך להעניק שירות באיכות גבוהה וללוות את המטופלות במקצועיות וברגישות. עוד מדגישים באסותא כי שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול".