עד מתי ניתן להגיש את תביעת הסיעוד בפני חברת הביטוח?
ישנם לא מעט מקרים שבהם תביעת סיעוד מוגשת בפני חברת הביטוח זמן רב לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי. לרוב הדבר קורה מאחר שהמבוטח או בני משפחתו היו טרודים מדי בהסתגלות למצבו החדש ובטיפול השוטף בו, או מאחר שהמבוטח שכח מקיומה של הפוליסה כך שלבני המשפחה נודע על קיומה רק בדיעבד.
במקרים אלו מתעוררת השאלה עד מתי ניתן למעשה להגיש את תביעת הסיעוד בפני חברת הביטוח.
ככלל, התשובה לשאלה עד מתי ניתן להגיש תביעת ביטוח לצורך קבלת התגמולים בפני חברת הביטוח נקבעת לפי משך תקופת ההתיישנות של התביעה, כאמור בסעיף 31 לחוק הביטוח.
משך תקופת ההתיישנות של תביעות הביטוח הינו בדרך כלל שלוש שנים בלבד. אולם, כאשר מדובר בתביעת ביטוח סיעוד (וכן בתביעת ביטוח חיים וביטוח מחלות ואשפוז), משך תקופת ההתיישנות של התביעה נקבע לפי מועד רכישת הפוליסה או חידושה, ביחס ליום 26.11.2020:
אם פוליסת ביטוח הסיעוד נרכשה או חודשה לפני יום 26.11.2020 – תקופת ההתיישנות שלה הינה שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, קרי, מיום הפיכת המבוטח לסיעודי.
אם פוליסת ביטוח הסיעוד נרכשה או חודשה מיום 26.11.2020 ואילך – תקופת ההתיישנות שלה הינה חמש שנים מיום הפיכת המבוטח לסיעודי.
אם כך, לכאורה התשובה לשאלה עד מתי ניתן להגיש את תביעת הסיעוד בפני חברת הביטוח הינה לאחר חלוף תקופת ההתיישנות שלה, קרי, תוך שלוש/חמש שנים ממועד הפיכת המבוטח לסיעודי.
אולם, האם פירוש הדבר שמבוטח שהגיש את תביעת הסיעוד שלו באיחור, ולאחר חלוף שלוש/חמש שנים ממועד הפיכתו לסיעודי, בהכרח איבד את זכותו לקבלת התגמולים, וזאת גם אם אין כל מחלוקת שמצבו אכן סיעודי לפי תנאי הפוליסה?
התשובה המשמחת לשאלה זו הינה שלילית. כל עוד המבוטח מוגדר עדיין כסיעודי, הוא זכאי להגיש את תביעת הביטוח, ולקבל את התגמולים, וזאת מאחר שעילת התביעה של תביעת ביטוח סיעוד מוגדרת כעילה שמתחדשת מדי חודש בחודשו. כתוצאה מכך, כל עוד המבוטח נמצא עדיין במצב סיעודי, תקופת ההתיישנות של התביעה שלו מתחילה להיספר מחדש בכל חודש.
במילים אחרות, למרות שתקופת ההתיישנות של תביעות הביטוח מתחילה עקרונית לרוץ מהמועד בו התרחש מקרה הביטוח, כך שבמקרה של ביטוח סיעוד היא לכאורה אמורה להתחיל לרוץ מהיום הראשון שבו המבוטח הפך לסיעודי, אזי הלכה למעשה היא מתחילה לרוץ רק מהיום האחרוןשבו המבוטח שהה במצב סיעודי לפני שהוא הגיש את התביעה.
במקרה כזה המבוטח הסיעודי יהיה זכאי לקבל את התגמולים לא רק עבור התקופה העתידית, לאחר מועד קבלת התביעה, אלא גם באופן רטרואקטיבי, עבור התקופה שבה הוא כבר היה במצב סיעודי בעבר, לפני הגשת התביעה, אם כי באופן שמוגבל למשך תקופת ההתיישנות של התביעה שלו, קרי עד שלוש או חמש שנים אחורה בלבד (ולא לכל משך התקופה בעבר שבה הוא כבר היה סיעודי), וכן בתנאי שסך כל תקופת התגמולים, הן לעבר והן לעתיד, לא יעבור את תקופת הכיסוי המירבית של הפוליסה.
לשם ההמחשה, ניקח לדוגמא את המקרה הבא:
נניח שמדובר במבוטח רכש פוליסת ביטוח סיעודי בעלת תקופת כיסוי של 5 שנים.
הפוליסה נרכשה לפני יום 26.11.2020, ועל כן תקופת ההתיישנות שלה הינה 3 שנים בלבד.
בפועל, המבוטח הגיש את תביעת הסיעוד שלו בפני חברת הביטוח 4 שנים לאחר שהוא כבר הפך לסיעודי.
לפיכך, המבוטח יהיה זכאי לקבל את התגמולים כמפורט להלן:
מבחינת תשלומי העבר, המבוטח יהיה זכאי לקבל תגמולים רק עבור 3 שנים מתוך 4 השנים שבהן הוא כבר היה סיעודי לפני הגשת התביעה.
מבחינת תשלומי העתיד, הוא יהיה זכאי לקבל תגמולים במשך עוד 2 שנים בלבד לאחר הגשת התביעה (וזאת גם אם הוא ימשיך להיות סיעודי לאחר מכן), כך שבסיכומו של דבר הוא יקבל תגמולים עבור 5 שנים במצטבר.
האם ניתן לקבל תגמולי סיעוד לאחר שהמבוטח כבר נפטר?
ישנם מקרים שבהם נודע לבני משפחתו של מבוטח סיעודי על קיומה של פוליסת הביטוח הסיעודי שלו רק לאחר שהוא כבר נפטר והלך לעולמו.
כתוצאה מכך, נאלצו המבוטח ובני משפחתו לשאת בעצמם בכל הוצאות הטיפול השוטף בו, שיכולות להגיע במצטבר לסכומים גבוהים ביותר.
הבשורות המשמחות הן שניתן להגיש את תביעת הסיעוד גם לאחר שהמבוטח הסיעודי נפטר, וזאת בתנאי שהיא תוגש בתוך תקופת ההתיישנות של התביעה, כלומר תוך שלוש או חמש שנים לאחר שהמבוטח נפטר.
בנוסף, תקופת תשלום התגמולים באופן רטרואקטיבי תוגבל אף היא לתקופת ההתיישנות של התביעה, כלומר, לתקופה של שלוש או חמש שנים בלבד, וזאת גם אם המבוטח היה למעשה סיעודי במשך תקופה ארוכה יותר.
האם ניתן לקבל תגמולי סיעוד לאחר שהמבוטח כבר השתקם?
ישנם גם מקרים משמחים, שבהם מבוטחים שהוגדרו כסיעודיים מצליחים להשתקם ולחזור לאיתנם. מטבע הדברים, אין המדובר בדרך כלל במבוטחים קשישים, שלרוב נקלעים למצבם הסיעודי עקב תהליכי הזדקנותם הבלתי הפיכים, כי אם במבוטחים צעירים, שנקלעו למצב סיעודי באופן זמני בלבד, עקב תאונה וכדומה.
מבוטח סיעודי שהשתקם, ואשר לא הגיש את תביעת הסיעוד שלו בשעה שהוא היה עדיין במצבו הסיעודי, רשאי להגיש את תביעת הסיעוד שלו לאחר שהוא כבר השתקם, וזאת תוך שלוש או חמש שנים לאחר מועד שיקומו, לפי תקופת ההתיישנות של התביעה שלו.
במקרה כזה הוא יהיה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח שלו באופן רטרואקטיבי, אם כי אף זאת בכפוף לתקופת ההתיישנות של התביעה שלו, כלומר, לתקופה של שלוש או חמש שנים בלבד.
לשם ההמחשה, נדגים את המקרה הבא:
נניח שוב שמדובר במבוטח שרכש פוליסת ביטוח סיעודי לפני יום 26.11.2020, ועל כן תקופת ההתיישנות שלה הינה 3 שנים בלבד.
המבוטח שהה במצב סיעודי באופן זמני, במשך 4 שנים, ולאחר מכן הוא השתקם.
עם זאת, הוא הגיש את תביעת הסיעוד שלו בפני חברת הביטוח רק 2 שנים לאחר שהוא כבר השתקם.
במקרה כזה, התביעה טרם התיישנה, אולם המבוטח יהיה זכאי לקבל תגמולים באופן רטרואקטיבי רק עבור שנה אחת(1) בלבד מתוך 4 השנים שבהם הוא שהה במצב סיעודי.
חובת מתן ההודעה על קרות מועד הביטוח
בהקשר לענייננו חשוב גם להזכיר כי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח קובע שעל המבוטח להודיע לחברת הביטוח מיד לאחר שנודע לו על מקרה הביטוח.
כלומר, בעוד שאת תביעת הביטוח ניתן להגיש בפני חברת הביטוח עד לסיום תקופת ההתיישנות, אזי את ההודעה על עצם קרות מקרה הביטוח יש למסור לה באופן מידי (לפי החוק אפשר לכאורה למסור אותה בעל פה בלבד, אבל לצרכי התיעוד וההוכחה מומלץ למסור אותה בכתב).
אם ההודעה תוגש באיחור, ללא סיבה מוצדקת, וכתוצאה מכך האיחור מנע מחברת הביטוח לברר את חבותה כראוי, וגרם לה לנזק ממשי שיכול היה להימנע אם ההודעה הייתה נמסרת לה במועד, הדבר יהיה עלול להקטין את היקף חבותה של חברת הביטוח, וזאת לפי סעיף 24 לחוק.
לפיכך, גם במקרה של ביטוח סיעוד, רצוי לכאורה להודיע לחברת הביטוח מיד לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי, ולא להשתהות עמה יתר על המידה, וזאת על מנת שלא לתת לחברת הביטוח תירוץ להקטין את חבותה לתשלום מלוא התגמולים.
עם זאת ניתן להתגבר על משוכה זו גם במקרים שבהם ההודעה לחברת הביטוח לא הוגשה מיד לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי, וזאת כאשר קיימים מסמכים רפואיים שמוכיחים חד משמעית שהמבוטח אכן היה סיעודי כבר במועד שנטען על ידו.
בכל שאלה ניתן להתייעץ עם עו"ד סיעוד המתמחה בתחום.