חולים סיעודיים, אשר הוכרו ככאלה על ידי המוסד לביטוח לאומי, נוטים לחשוב, כי דרכם לקבלת גמלה מחברת הביטוח הסיעודי הפרטי סלולה.
אולם, לא מעט חברות ביטוח פרטיות דוחות תביעות המוגשות על ידי חולים סיעודיים, אשר זכו להכרה קודמת על ידי המוסד לביטוח לאומי.
זאת, שכן ממצאי המוסד לביטוח לאומי, או כל גוף אחר, אינם מחייבים את חברות הביטוח הפרטיות. עם זאת, נראה כי קיימת השפעה מסוימת. נרחיב על כך במאמר הבא.
ההבדל בין גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי לקצבאות הביטוח הפרטי
אדם שהגיע לגיל פרישה עשוי, בתנאים מסוימים, להיות זכאי לגמלת סיעוד מאת המוסד לביטוח לאומי. קבלת הגמלה תלויה במספר תנאים ובכללם: גיל ותושבות, מידת הקושי של הקשיש בביצוע פעולות יומיומיות, היזקקות של הקשיש להשגחה ועוד. הקצבה משולמת לפי 6 רמות, בהתאם למידת התלות או רמת ההשגחה, וכן לפי מבחן הכנסות של הקשיש ובת זוגו. גובה הקצבה נע כיום בין 1,472 ש"ח ל- 6,421 ש"ח לחודש.
למרבה הצער, גם גמלת הסיעוד המרבית המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי אינה מכסה את הוצאותיו הרבות מאוד של החולה הסיעודי. בהמשך לכך, אנשים רבים רוכשים לעצמם ביטוח סיעודי פרטי. במסגרת זאת, המבוטח משלם בכל חודש פרמיה לחברת הביטוח הפרטית, אשר מתחייבת בתמורה כי במקרה שהמבוטח יהפוך לסיעודי, הוא יקבל את תגמולי הביטוח המוסכמים. זאת, בנוסף לגמלת הסיעוד המשולמת על-ידי המוסד לביטוח לאומי.
הביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות עושים שימוש באותם מבחנים
ככלל, הן המוסד לביטוח לאומי והן חברות הביטוח הפרטיות עושות שימוש באותם מבחנים בסיסיים לצורך קביעה האם האדם סיעודי, כלומר האם הוא זקוק לעזרת אחרים בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה. המבחנים הם:
- מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living) - מבחן זה בודק עד כמה האדם מתפקד באופן עצמאי בחיי היום-יום, ועד כמה הוא נזקק לסיוע מהזולת.
- מבחן המיני מנטל "MMSE" – Mini mental state examination)) - מדובר בשאלון קצר המסייע לקבוע האם האדם סובל מתשישות נפש (כגון אלצהיימר), ועד כמה הוא זקוק להשגחה.
ממצאי הביטוח הלאומי אינם מחייבים את חברות הביטוח הפרטיות
ממצאי הבדיקות שעורך המוסד לביטוח לאומי אינם מחייבים את חברות הביטוח הפרטיות, אשר בודקות את המבוטח וסביבתו בעצמן. כך, בחינת זכאותו של כל מבוטח אינה נעשית על פי קביעות הביטוח הלאומי, אלא בהתאם לתנאי הפוליסה בלבד.
כלומר, אפשר כי אדם יוכר כחולה סיעודי על-ידי המוסד לביטוח לאומי, אולם חברת הביטוח הפרטית, תוך עשיית שימוש באותם המבחנים, תקבע, כי המבוטח אינו סיעודי ולכן אינו זכאי לקבל תגמולי ביטוח.
הסיבה לכך נעוצה לא פעם בעובדה, כי חברות הביטוח הפרטיות הן עסק, וככזה הן מתנהלות במטרה להרוויח כמה שיותר. משתלם להן במיוחד לדחות תביעות סיעוד, המאופיינות בתשלומים גבוהים לאורך שנים. לשם כך כמעט כל השיטות באות בחשבון, כולל פרשנות יצירתית של תנאי הפוליסה ושל הוראות המפקח על הביטוח, שימוש בחוקרים פרטיים ועוד.
נביא דוגמא:
בעבר ייצגנו קשיש בן 85 שהוכר על-ידי המוסד לביטוח לאומי כתשוש נפש (דמנטי), הזקוק להשגחה. חברת הביטוח לא התרשמה מקביעות הביטוח הלאומי ודחתה את תביעת הסיעוד שהגיש הקשיש. לא וויתרנו והגשנו תביעה לבית המשפט. במהלך ההליכים הסכימה חברת הביטוח לשנות את החלטתה ולשלם לקשיש את מלוא תגמולי הביטוח הסיעודי. עם זאת, לאור סירובה הראשוני, בית המשפט חייב את החברה בתשלום ריבית עונשית מיוחדת.
יש לציין, כי כפי שחברת הביטוח אינה מסתמכת על ממצאי המוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת תביעת סיעוד של מבוטח, כך היא אינה יכולה להסתמך על ממצאי הביטוח הלאומי, מקום שהם פועלים לחובת המבוטח.
ממצאי הביטוח הלאומי לא מחייבים את חברות הביטוח אך יש להם השפעה
כפי שראינו, ממצאי המוסד לביטוח לאומי אינם מחייבים את חברות הביטוח. עם זאת, בהחלט ניתן לומר כי יש להם השפעה מסוימת. זאת, שכן לחברת הביטוח קשה הרבה יותר להתנער מתביעת סיעוד שהגיש מבוטח ולקבוע כי הוא אינו סיעודי במידה וועדה של הביטוח הלאומי קבעה ההפך.
הדבר נכון במיוחד כאשר סירובה של חברת הביטוח מגיע לעינו המקצועית של שופט בבית המשפט, שידרוש הסברים מדוע תוצאות המבחן של חברת הביטוח שונות מתוצאות המבחן שנערך על ידי המוסד לביטוח לאומי. על כן, תמיד מומלץ להקדים לתביעת הסיעוד המוגשת לחברת הביטוח הפרטית, בקשה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.
מומלץ לפנות לעורך דין בתחום הסיעוד
חשוב להדגיש, כי גם קבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי אינה הליך קל. יש להגיש מסמכים, למלא טפסים, לעמוד בתנאים, להתייצב בפני וועדות ועוד. על כן, מומלץ מאוד בטרם הגשת התביעה לביטוח הלאומי לשכור את שירותיו של עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד.
לאחר מיצוי ההליכים מול המוסד לביטוח לאומי, ניתן יהיה לפנות בתביעת סיעוד אל חברת הביטוח הסיעודי הפרטית, במידה והאדם מחזיק בפוליסה מתאימה. כמובן שההמלצה בנוגע לקבלת סיוע מעורך דין סיעוד נכונה במקרה זה שבעתיים.