ממצאי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות מעלים תמונה מדאיגה לגבי התנהלות מערכת הבריאות ביום ה-7 באוקטובר.
לפי הדוח, מערכת הבריאות לא הצליחה לנהל את המצב בשטח באופן מרכזי או לקבל תמונת מצב ברורה על הנעשה. בית החולים סורוקה ספג ביקורת על כך שלא העביר חלק מהפצועים לניתוחים לא-דחופים בבתי חולים אחרים, למרות המחסור במשאבים וביכולת לספק טיפול הולם.
מהדוח עולה שהאירועים לא נכללו בתרחישי הייחוס של מערכת הבריאות, וכתוצאה מכך נפגעים רבים הגיעו לבתי החולים באופן עצמאי, ללא ניהול או שליטה מרכזיים מצד הרשויות. באותו יום נקלטו בבתי החולים 1,456 מטופלים, אך אף גורם לא היה אחראי על הנעשה בשטח באופן מלא.
עם זאת, משרד הבריאות נמנע מלפרסם את המסקנות המלאות לציבור, בטענה למגבלות משפטיות על פי חוק זכויות החולה. הדוח נערך על ידי פרופ' נחמן אש, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, שמונה על ידי המשרד עצמו לבדוק את האירועים.
למרות זאת, הדוח מצביע על שורה של כשלים בניהול הפינוי, במיוחד בשלב הראשון, שבו פינו מאות פצועים לבתי החולים סורוקה וברזילי בלבד. חוסר תיאום בין הגופים השונים, העדר תמונה כוללת של המצב בשטח, והיעדר שליטה מרכזית בפינוי, כל אלו הובילו לכאוס ולקשיים בתיאום המאמצים להצלת חיים.
משרד הבריאות מציין כי למרות התקלות, התגובה של ארגוני הרפואה הייתה מהירה ומקצועית, אך ברור כי יש צורך בתיקונים ושיפורים בתשתיות הפינוי והשליטה לקראת מצבי חירום עתידיים.