מבקר המדינה ונציב תלונות הציבור, מתניהו אנגלמן, מפרסם אחר הצהריים (שלישי) את דוחות הביקורת הראשונים בנושאים אזרחיים, הקשורים לכשלים של הממשלה וצה"ל בתקופה שקדמה ל-7 באוקטובר ולאחריה.
הנושא הראשון לגביו מתפרסם דו"ח הוא ההתמודדות עם החוסן הנפשי והפוסט טראומה בעקבות מתקפת הטרור של חמאס.
מבקר המדינה ציין כי "כשלושה מיליון ישראלים עלולים לסבול מתסמיני פוסט טראומה, דיכאון או חרדה מאז שבעה באוקטובר. הם אינם מקבלים את הטיפול הנפשי שהם כל כך זקוקים לו. לא יעלה על הדעת שצריך להמתין בתור כחצי שנה כדי לקבל טיפול מפסיכיאטר בקופת החולים. מערך בריאות הנפש, שהתקשה לתפקד עוד לפני שבעה באוקטובר - קרס בימים הראשונים למלחמה.
התרעתי על הכשלים בתחום הטיפול בבריאות הנפש במכתב לראש הממשלה כבר כחודש לאחר הטבח - אבל כלל הליקויים טרם תוקנו במלואם. שר הבריאות אוריאל בוסו ומנכ"ל משרדו משה בר סימן טוב לא וידאו מראש שמשרד הבריאות ערוך לתת סיוע נפשי למאות אלפי מפונים, אף על פי שהיה תרחיש לפינוי נרחב של אוכלוסייה שהמשרד היה אמור לפעול לפיו. מרכזי החוסן, שמטפלים בנפגעי חרדה בעת שגרה ובשעת חירום, עדיין מתמודדים עם אי-ודאות תקציבית ומחסור חמור בכוח אדם. יש לראות בחומרה את העובדה שהממשלה טרם הסדירה בחוק את מעמדם של צוותי החירום היישוביים - צח"י", הוסיף.
"למדינת ישראל יש חובה מוסרית לטפל בפצועי הנפש בכלל האוכלוסייה ובפרט בקרב נפגעי פעולות האיבה, ולסייע להם לחזור לשגרת חייהם. על הממשלה והעומד בראשה לגבש מענה כולל וארוך טווח לנפגעי שבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל - ולהבטיח את התקציב הדרוש לשם כך", דברי המבקר.
מערך בריאות הנפש התנהל באופן לא מסודר, בעיקר בהתנדבות
מבקר המדינה מציין כי הציג כבר בנובמבר 2023 את תמונת המצב ואת הכשלים והפערים מרכזיים בטיפול בעורף האזרחי, כפי שעלו מסיוריו ביישובי קו העימות בדרום הארץ ובצפונה, מיד לאחר אירועי שבעה באוקטובר.
הוא הדגיש כי מהסיורים בבתי המלון שאירחו מפונים מיישובי הדרום עלה ש"המערך הציבורי-ממשלתי בתחום בריאות הנפש כשל בטיפול במפונים, שכן הוא התבסס ברובו המוחלט על מתנדבים".
לדבריו מערך בריאות הנפש "התנהל ללא תורה סדורה, לצד יוזמות התנדבותיות מקומיות, וללא שמירה על רצף טיפולי ועל תיעודו".
הבדיקה בוצעה באמצעות סקר שערך משרד מבקר המדינה בחודש אפריל האחרון בהשתתפות 1,010 איש בני 18 ומעלה, שהם מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל וכן מנתוני קופות החולים ומרכזי החוסן.
כשליש ממשתתפי הסקר דיווחו על תסמיני פוסט-טראומה או דיכאון (34% ו-32%, בהתאמה) ברמה בינונית או חמורה, וכחמישית (21%) על תסמיני חרדה. 38% מהמשתתפים דיווחו על תסמין אחד לפחות ברמה בינונית או חמורה. יודגש שכדי לעמוד על מגמות במצב בריאות הנפש ולגבש אומדנים לטווח ארוך, יש לבצע סקרים עיתיים.
רוב גדול (90%) של המשתתפים בסקר משרד מבקר המדינה (אפריל 2024) לא פנו לקבלת טיפול, ובכלל זאת גם רוב מי שנכחו באירועי שבעה באוקטובר או בקרבה למקום נפילת טיל או פיגוע (77% ו-90%, בהתאמה). נמצא כי הסיבה השכיחה ביותר לאי-פנייה לטיפול היא אורך התור (משך ההמתנה) לקבלת טיפול בקופות החולים - 38% ציינו אותה.
הסיבה הבאה אחריה (23%) היא אי-ידיעה על האפשרות לקבל טיפול. חוסר אמון במטפלים או במערכת הבריאות הוא סיבה משמעותית נוספת - 19% דיווחו כי אינם סומכים על המטפלים בקופה, ו-17% דיווחו כי הם חוששים משמירת המידע. 5% דיווחו כי לא נמצא עבורם מטפל מתאים. כ-16% מהמשתתפים בסקר שלא פנו לטיפול אף שדיווחו על רמה בינונית או חמורה של אחד או יותר מסוגי התסמינים, ציינו כי הם מתכוונים לפנות לטיפול. על פי הערכת צוות הביקורת ועל בסיס העובדה שמדובר במדגם מייצג של האוכלוסייה כולה, האומדן הוא שמדובר בכ-900,000 איש שאפשר שיש להם תסמיני פוסט-טראומה, דיכאון, חרדה או שילוב שלהם ברמה בינונית או חמורה, שלא פנו לטיפול מאז שבעה באוקטובר, אך מתכוונים לפנות לטיפול במסגרת כלשהי.
לפי הערכת משרד הבריאות, מספר הזקוקים למענה ממערך בריאות הנפש למניעת פוסט-טראומה עם פגיעה תפקודית משמעותית בעקבות אירועי הטרור והמלחמה הוא כ-340,000 איש, ועל כן המשרד צופה הכפלה של מספר המטופלים ל-680,000 איש. על פי שני האומדנים מדובר בהיקף רחב ביותר, שאף אם יתממש רק בחלקו עשוי להגביר מאוד את שיעור הנזקקים לקבלת שירותי בריאות הנפש.
בחצי השנה שלאחר אירועי שבעה באוקטובר נתנו קופות החולים ומרכזי החוסן טיפול לפחות מאחוז אחד (0.6%) מאוכלוסיית ישראל; זאת אף שלפי סקר משרד מבקר המדינה 38% מהאוכלוסייה מדווחים על תסמיני פוסט-טראומה, דיכאון, חרדה או שילוב שלהם ברמה בינונית או חמורה. היעדר טיפול בהיקף כה נרחב של אנשים המדווחים על תסמינים, מבלי שנשלל לגביהם הצורך בטיפול, מעמיד אנשים רבים בסיכון להתקבעותם של התסמינים אצלם לאורך זמן ולפגיעה בתפקודם.
המבקר מציין כי "חרף האירועים הטראומטיים בשבעה באוקטובר ובמלחמה, על פי נתוני קופות החולים משך ההמתנה הממוצע בחודשים מרץ ואפריל 2024 לקבלת טיפול בקופות, הכולל אבחון ותחילת טיפול, לא התקצר והוא כשישה חודשים וחצי. העיכוב בטיפול במקרים שמחייבים טיפול עלול להוביל להתקבעות התסמינים הנפשיים, להמשך המצוקה הנפשית ואף לפגיעה מתמשכת וקשה בתפקוד החברתי, המשפחתי והתעסוקתי".
בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא נערך מראש למתן שירותי בריאות הנפש לאוכלוסיות מפונות ומתפנות עצמאית. "המערכת לא הייתה ערוכה למתן טיפולים נפשיים שנדרשו בעקבות אירועי שבעה באוקטובר וכן להבטחת רציפות הטיפול הנפשי. כל אלו חסרו ערב שבעה באוקטובר, וכפי שעלה בביקורת גרמו לעיכובים במתן הטיפולים ופגעו בניהולם".
המבקר קובע כי אף שמשרד הבריאות אחראי לאספקת שירותי בריאות הנפש באמצעות קופות החולים ומרכזי החוסן, בשבוע הראשון שלאחר פינוי האוכלוסייה לבתי המלון הוא עדיין לא היה ערוך למתן שירותים לאוכלוסייה המפונה ובפועל נתנו אותם מתנדבים. "משרד הבריאות לא ניהל מאגרי מתנדבים כחלק מהיערכותו לעיתות חירום וגם לא הנחה את קופות החולים ואת מרכזי החוסן לנהל מאגרים כאלה. אשר למתנדבים הרבים שהגיעו לבתי המלון במהלך השבועות הראשונים, נמצא כי למשרד הבריאות לא היה מידע על זהותם, הכשרתם והרקע המקצועי שלהם. המשרד גם לא פיקח על פעילותם המקצועית ולא ניהל רישום שלהם, של המטופלים, של מועדי הטיפול ומהותו ושל מידע בדבר הצורך בהמשך טיפול.
כתוצאה מכך לא ניתן להבטיח שהמטפלים המתנדבים הם אנשי מקצוע מתאימים ומוסמכים ושהם טיפלו בנפגעי הטראומה שפגשו באופן מקצועי ומתאים לצורכיהם. משרד הבריאות והמטפלים בקופות החולים ובמרכזי החוסן לא תמיד קיבלו מהמטפלים המתנדבים את מלוא המידע על מצב המטופלים ועל הטיפול שקיבלו, ולכן גם לא ניתן היה לשמר את הרצף הטיפולי בהם".
בדיקת המבקר העלתה גם כי בחצי השנה שלאחר שבעה באוקטובר יותר ממחצית מניצולי מסיבת הנובה (52%, שהם כ-1,900 איש) לא קיבלו טיפול נפשי במרכזי החוסן או בקופות החולים. בקבוצת המיקוד שקיים צוות הביקורת עם ניצולי מסיבת "נובה" במרץ 2024 ציין אחד הניצולים: "מהיום הראשון אף אחד לא פנה אלי חוץ מלהב 443 אף פעם, חודשיים הייתי לגמרי לבד, לא דיברתי עם אף אחד". כמו כן, רק כרבע (24%) מניצולי המסיבות קיבלו טיפול והשלימו אותו במרכז החוסן ובקופות החולים שנבדקו. 98% מניצולי המסיבות לא סיימו את המספר המרבי של פגישות הטיפול המוקצות ב"נוהל טיפול בנפגעי חרדה" משנת 2015 של המוסד לביטוח לאומי - 36 פגישות. עולה החשש כי הדבר עלול להקשות עוד יותר על ניצולי המסיבות להשתקם מהטראומה הקשה שחוו ולחזור לתפקוד.
המבקר אנגלמן העיר לרשות העליונה לאשפוז ובריאות כי לא וידאה שמערכת הבריאות פועלת על פי תרחיש ייחוס מעודכן וערוכה למתן טיפולים נפשיים שידרשו בעקבות אירועי החירום.
הוא גם העיר למשרד הבריאות ולמנכ"לו, העומד בראש המשרד ובראש הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, על שלא עדכנו את תרחיש הייחוס הענפי לצורך היערכות של מערך בריאות הנפש למלחמה ואירועים טראומטיים אחרים ועל שלא גיבשו תוכנית עבודה ייעודית בתחום בריאות הנפש בחירום בכלל ובאירוע שבו יידרש פינוי רחב של אוכלוסייה בפרט.
עוד מעיר מבקר המדינה למשרד הבריאות ואגף התקציבים שבמשרד האוצר על כך שהם לא מבצעים מדידה ומעקב אחרי זמני ההמתנה לטיפולים בתחום בריאות הנפש בקופות החולים ולכן אין ביכולתם להעריך את האפקטיביות של התקציב שהוקצה בפועל לבריאות הנפש על פי הסיכום התקציבי והתמיכה שניתנה לקופות החולים.
משרד מבקר המדינה מעיר גם לשר הבריאות האחראי לנעשה במשרדו על כך שלא הבטיח שמשרדו ערוך ומוכן בהתאם לתרחיש הייחוס הענפי לרבות בכל הנוגע למערך בריאות הנפש.
הוא ממליץ כי משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים לוודא התאמתה של התוכנית הלאומית למערך בריאות הנפש, שהחל לגבש עוד לפני אירועי שבעה באוקטובר, לעלייה בהזדקקות לשירותי המערך בעקבותיהם.
"תוכנית כזו צריכה להבטיח מתן טיפולים בהיקפים נרחבים בתוך פרקי זמן ראויים, קביעת יעדים מדידים קצרי טווח וארוכי טווח וכן סדרי עדיפויות למתן הטיפולים בדגש על אוכלוסיות המצויות בסיכון מוגבר, ובקרה תקופתית על הקצאת התקציבים להשגת היעדים בתחום בריאות הנפש. לצורך גיבוש התוכנית מומלץ שמשרד הבריאות ייוועץ עם משרדי ממשלה אחרים כמו משרד הרווחה, משרד החינוך ומשרד האוצר, שימונה גורם מתכלל אחד להובלת התוכנית ושהיא תתוקצב בהתאם ליעדיה. מומלץ גם שהתוכנית תובא לאישור הממשלה כתוכנית לאומית, וכי שרי הבריאות, החינוך, הרווחה והאוצר יפעלו כל אחד בתחומו כדי להבטיח את הצלחתה. עוד מומלץ שכדי להוציא לפועל את התוכנית שתגובש, תישקל הקמת מינהלת שיקום נפשי בשיתוף משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד החינוך ובט"ל, שתיתן מעטפת שלמה ומלאה לנפגעי הנפש מאירועי שבעה באוקטובר אשר תסייע להם לחזור לשגרת חייהם".
אי הלימה במרכזי החוסן לצורכי האוכלוסייה
במצב חירום שבו אלפי טילים וכלי טיס בלתי מאוישים מסוגים שונים נורים לעבר שטחי מדינת ישראל, ובו-זמנית כ-210,000 איש מפונים מבתיהם או מתפנים מהם ועקורים מבתיהם חודשים ארוכים ו-38% ממשתתפי הסקר שעשה משרד מבקר המדינה דיווחו על תסמיני פוסט-טראומה, דיכאון או חרדה או שילוב שלהם ברמה בינונית או חמורה, גובר הצורך בשירותיהם של מרכזי החוסן.
בביקורת עלה כי ערב פרוץ המלחמה הפעיל משרד הבריאות 14 מרכזי חוסן (באזור הדרום, באזור הצפון ובאזור יהודה ושומרון), ששירתו כ-1.3 מיליון תושבים מכלל מגזרי האוכלוסייה הישראלית, ורק לאחר פרוץ המלחמה הקים את מרכז החוסן הארצי. בחודשים שחלפו מ-7 באוקטובר עד סוף דצמבר 2023 העניקו כלל מרכזי החוסן 50,734 טיפולים ל-15,750 מטופלים, 2,100 מהם ניתנו על ידי מרכז החוסן הארצי, המהווים כ-0.16% בלבד מכלל אוכלוסיית מדינה ישראל בשנת 2023. על אף חשיבותם של מרכזים אלו במתן מענה מרכזי וחיוני - הן ברמת ההיערכות לשעת חירום וחיזוק החוסן החברתי והן ברמת הטיפול בנפגעי חרדה בשעת חירום, ובייחוד באזור הדרום והצפון, המרכזים התמודדו עם אי-ודאות תקציבית ועם מחסור בכוח אדם - כך שיכולתם לתת מענה הייתה מוגבלת.
אף שכבר בינואר 2024 אישרה ממשלת ישראל החלטה לעניין תקצוב מרכזי החוסן לשנת 2024, ובמרץ אותה השנה אושרו למרכזי החוסן תוספות חד-פעמיות מיוחדות לתקציבים שנקבעו בהחלטת הממשלה, במועד סיום הביקורת, אפריל 2024, נמצא כי משרד הבריאות טרם גיבש עם מפעילי מרכזי החוסן הסכמים להרחבת המימון. בהיעדר הסכמים אלה, מתחילת שנת 2024 הועברו למפעילי מרכזי החוסן מקדמות כדי להבטיח את פעילותם, אך בלי להסדיר מדדי בקרה להפעלת מרכזי החוסן. ההעברות החלו להתבצע רק בחלוף כחודשיים מתחילת השנה.
בנוסף, לדברי המבקר, במצב חירום שבו אלפי טילים וכלי טיס בלתי מאוישים מסוגים שונים נורים לעבר שטחי מדינת ישראל, ובו-זמנית מאות אלפי מפונים עקורים מבתיהם חודשים ארוכים, גובר הצורך העז בשימוש בשירותי מרכזי החוסן. אף שבנוהל הפעלת מרכזי החוסן נקבע כי בתקופות חירום או במצב מיוחד בעורף המטופלים צריכים לקבל מענה ללא המתנה, במרכז החוסן אשקלון המתינו בפברואר 2024, 450 איש לאינטייק (ריאיון אישי) לקביעת צורכי הטיפול; וזמני ההמתנה במרכז החוסן הבדואי הלכו והתארכו - מיממה בשבועיים הראשונים של המלחמה ועד שבוע ימים מנובמבר ועד סוף דצמבר 2023.
בנוהל הפעלת מרכזי החוסן אין התייחסות לנושא העסקת כוח אדם בשעת חירום ולהעסקת רכזים מטעם מרכזי החוסן במקרה של פינוי אוכלוסייה ולא נקבעה הגדרת תפקידם בתקינה.
בסיורים שקיים מבקר המדינה בחודש הראשון של המלחמה במיקוד על יישובי קווי העימות בדרום הארץ ובצפונה, עלה כי מערך בריאות הנפש התבסס ברובו על מתנדבים. כך עלה למשל בסיורים שקיים מבקר המדינה בקיבוץ מעלה החמישה, באזור ים המלח ובאילת שאירחו מפונים מיישובי הדרום. יצוין כי המתנדבים לא פעלו מטעם מרכזי החוסן. בביקורת עלה כי עם פרוץ מלחמת חרבות ברזל עבור מרכזי החוסן גליל מערבי וגליל מזרחי גויסו מטפלים, ומספרם גדל מ-0 ל-41 עד סוף אוקטובר 2023; במרכז החוסן אשקלון ובמרכז החוסן הבדואי גדל מספר המטפלים בהדרגה, מפרוץ המלחמה ועד סוף שנת 2023 (מ-32 ל-42 מטפלים במרכז החוסן אשקלון, ומ-8 ל-10 מטפלים במרכז החוסן הבדואי); מרכז החוסן אשכול הקים שלוחות טיפוליות באילת, בים המלח, ברמת נגב, בטירת הכרמל ובירושלים, אולם לא הוקמו שלוחות דומות ולא הוצבו נציגים ממרכז החוסן אשכול בכפר עציון ובמצפה רמון, שבהם נקלטה אוכלוסייה של המועצה האזורית אשכול; לצד זאת, מרכז החוסן הקים את שלוחת ה"מפוזרים" שבה כל תושב של המועצה האזורית אשכול היה יכול לקבל מענה ללא קשר למקום שאליו פונה.
המבקר כתב גם כי "למרות חשיבותם של המוקדים הטלפוניים לצורך מתן תמיכה נפשית ראשונית ומיידית בעת שגרה, ועוד יותר בשעת חירום, משרד הבריאות לא הנחה את מרכזי החוסן על אופן הפעלת השירות בתחומים כמו: זמן ההמתנה המרבי למענה לשיחה, ההכשרה המקצועית הנדרשת מהנציגים העונים במוקדים, שפות מתן השירות ואופן ניהול השיחות באמצעות מרכזייה אשר תנהל את תורי הפונים, תתעד את הפניות וכן תאפשר חזרה של נותני השירות אל הפונים במקרים שבהם שיחתם לא נענתה. בשניים מתוך ארבעה מוקדי סיוע (מרכז החוסן אשכול ומרכז החוסן הבדואי) לא הופעלה מרכזייה לניהול שיחות, ובאחד המוקדים (המוקד של מרכזי החוסן גליל מערבי וגליל מזרחי) הייתה המרכזייה בשלבי הטמעה במהלך פברואר 2024. רק מוקד אחד מתוך הארבעה שנבדקו (המוקד של מרכזי החוסן גליל מערבי וגליל מזרחי) הפעיל קו טלפון נפרד לדוברי כל אחת מהשפות שבהן מוענק השירות. כמו כן, באחד מתוך ארבעת המוקדים (מרכז החוסן אשקלון) לא הותקן משיבון להשארת הודעות, ולא התאפשר לפונים ששיחתם לא נענתה להשאיר הודעות כדי שנציגי המוקד יוכלו לחזור אליהם".
אנגלמן קובע כי ע"ל משרד הבריאות להבטיח את ודאות התקצוב של מרכזי החוסן ולהעברת התקציבים החיוניים להפעלת המרכזים בשעת חירום, תוך הקמת מנגנון בקרה מקצועית ותקציבית על פעילות המרכזים. על ועדת ההיגוי העליונה ומשרד האוצר, בשיתוף משרד ראש הממשלה, לקבוע מסגרת תקציבית שנתית לכל מרכזי החוסן, שתעוגן בבסיס תקציב משרד הבריאות. כמו כן, קובע המבקר כי על משרד הבריאות להשלים את נוהל הפעלת מרכזי החוסן כך שיחול על כלל מרכזי החוסן, וכן יסדיר נושאים שלא הוסדרו כפי שעלה בביקורת. כדי להבטיח מתן שירותי חוסן בצורה בטוחה ובאווירה מוגנת, להגברת יעילות הטיפולים ולצמצום נזקים נפשיים שעלולים להתרחש בשל היעדר המיגון, על משרד הבריאות להבטיח כי כלל מרכזי החוסן עומדים בדרישות המיגון של פיקוד העורף".
בדו"ח קובע המבקר כי "על משרד האוצר, משרד הבריאות, בט"ל ומשרד המשפטים לגבש מענה הוליסטי וארוך טווח לנפגעי שבעה באוקטובר, ובכלל זה לגבש את המעטפת השיקומית הנדרשת לאותם נפגעים לאורך זמן. יש לעשות זאת, בין השאר, באמצעות התאמת חוק התגמולים למציאות שנוצרה, גם לגבי אירועי איבה עתידיים, או לחלופין באמצעות קידום הסדר ייחודי אחר שיאפשר ליווי ותמיכה לאלה הזקוקים לכך, כדי לסייע להם לחזור לתפקד בשגרת חייהם".