מצב סיעודי - שינוי דרמטי בחיים שדורש מענה מיידי. התמודדות עם מצב סיעודי - בין אם מדובר בהורה מזדקן, בבן משפחה אהוב או אפילו בנו עצמנו - היא חוויה מטלטלת. מדובר באירוע משנה חיים, שמעורר מצוקה רגשית ופיזית, גוזל זמן ואנרגיות, ודורש השקעה כספית אדירה במערכי טיפול, סיוע ותמיכה. קצבת הסיעוד מחברות הביטוח נועדה להיות רשת הביטחון - אך במציאות, רבים נתקלים בקירות בירוקרטיים. לפי הנתונים, כ־50% מהתביעות לקבלת הקצבה נדחות - גם כאשר מדובר בזכאים מובהקים.
מהו מצב סיעודי ומי זכאים לקצבה?
ישבנו לשיחה עם מיכל אש, המשנה למנכ"ל מגן מומחים, כדי להבין מה צריך לדעת וכיצד להתמודד עם התהליך.
שלום מיכל, אז מה בעצם ההגדרה של אדם סיעודי מבחינת חברות הביטוח?
"השיטה המקובלת כיום להגדרת מצב סיעודי היא דרך מבחן ה־ADL - Activities of Daily Living - שמודד את יכולת התפקוד הבסיסית של אדם בחיי היום-יום. מדובר בשש פעולות מרכזיות: קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על סוגרים וניידות. אם אדם לא מסוגל לבצע לפחות ארבע מתוך שש הפעולות הללו בעצמו - או שלוש פעולות כולל אי שליטה על סוגרים - הוא ייחשב סיעודי. נוסף לכך, גם מי שסובלים מתשישות נפש (כמו דמנציה או אלצהיימר) ואיבדו את היכולת להתמצא בזמן ובמרחב - לרוב יוכרו כסיעודיים".
הדרך הארוכה והמתישה לקבלת הכסף
"הדרך לקבלת קצבת סיעוד מהביטוח היא סבוכה, מתישה ולעיתים גם מייאשת. אנשים רבים נתקלים בקירות בירוקרטיים, דרישות לא ברורות והערכות רפואיות מטעם חברות הביטוח שלא תמיד תואמות את המציאות.
מהניסיון הרב שלנו במגן מומחים בתביעות ביטוח סיעודי, למדנו שהכנה יסודית ומקיפה לפני פתיחת תביעה היא המפתח להצלחה. אנחנו מתחילים בסיוע באיסוף כלל המסמכים הנדרשים - תיק רפואי מלא, סיכומי בדיקות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד טיפולים כמו פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, ותיעוד טיפול סיעודי בפועל, אם קיים".
ואחרי שהמסמכים נאספו?
"אנו מסייעים במילוי טופס התביעה של חברת הביטוח, תוך הקפדה על ניסוח מדויק של הקשיים התפקודיים או תסמיני תשישות הנפש. טעויות או ניסוחים שגויים - אפילו קטנים - עלולים להוביל לדחייה.
במקביל, אנו מדריכים את הלקוחות גם לקראת הבדיקה הרפואית שחברת הביטוח תשלח לביתם, על מנת לוודא שההערכה תהיה מקצועית ואובייקטיבית ככל הניתן."
למה תביעות רבות כל כך נדחות?
"חשוב לזכור - חברות הביטוח הן גופים כלכליים. כל סעיף בפוליסה כתוב בשפה מקצועית, סבוכה ולעיתים מבלבלת - ומבוטחים מן השורה, לרוב לא מבינים אותה לעומק. לכן, הרבה תביעות נדחות למרות שמגיע למבוטחים לקבל את הקצבה. לדוגמה, אדם שכותב בטופס ‘קשה לי לקום מהמיטה’ - אבל לא מדגיש ומביא סימוכין כיצד הקושי מונע ממנו תפקוד עצמאי - לא בהכרח יוכר. זה בדיוק ההבדל שבין הצלחה לכישלון".
עוד סיבות נפוצות לדחייה:
- חוסר התאמה בין מה שכתוב בטופס לבין הדרישות בפוליסה
- חוות דעת רפואיות לא אחידות
- טעויות טכניות או איחורים בהגשת מסמכים
- מילוי לא מדויק של שאלונים רפואיים
- היעדר תיעוד מספק לטיפול שניתן בפועל
אז מה עושים? איך מצליחים?
"כאן אנחנו נכנסים לתמונה. מגן מומחים היא החברה הגדולה בישראל בתחום הסיוע בתביעות סיעוד. אנחנו מציעים סיוע מקיף - מהשלב הראשון ועד לקבלת הקצבה בפועל. אנחנו מתחילים מבדיקת הפוליסה והזכאות, ממשיכים לבניית תיק תביעה מלא ומדויק - כולל כל המסמכים - וממשיכים עם סיוע בהכנה לבדיקה הרפואית. אם חלילה מגיעה דחייה, אנחנו מגישים ערעור מקצועי ונחוש, במטרה להפוך את ההחלטה.
וכל זה - על בסיס הצלחה בלבד. לא זכיתם? לא שילמתם".
טיפ חשוב לסיום
"אם אתם או הוריכם נקלעתם למצב סיעודי, חשוב שתדעו שאתם לא לבד. מגן מומחים כאן בדיוק בשביל זה. אנחנו מכירים את השפה של חברות הביטוח, מבינים את הדרישות שלהן ויודעים איך למקסם את סיכויי ההצלחה. פנו אלינו - תנו לנו להילחם בשבילכם. זה מה שאנחנו יודעים לעשות הכי טוב".
לפנייה למגן מומחים: התקשרו עכשיו ל־072-3340777 או חפשו אותנו ב-*9834