את אוהבת את איך שאת מרגישה?
כן / לא
את אוהבת את איך שאת חושבת?
כן / לא
את אוהבת את איך שאתה מתנהגת?
כן / לא
את אוהבת את איך שאת נראית?
כן / לא
את אוהבת את איך שאחרים רואים אותך?
כן / לא
את אוהבת את עצמך?
כן / לא
את אוהבת את המשפחה שלך?
כן / לא
את מסתדרת טוב עם המשפחה שלך?
כן / לא
את אוהבת את הסביבה הקרובה האחרת שלך?
כן / לא
את מסתדרת טוב עם הסביבה האחרת שלך?
כן / לא
תרצי להמשיך לחיות?
כן / לא
אם כן- עוד כמה שנים?
______
אם לא- תוך כמה זמן תרצי למות?
______
תרצי שהמשפחה והסביבה הקרובה שלך יזכרו אותך?
כן / לא
