לפני כחודשיים פורסם בעיתונות הסיפור הבא: גברת ל', אישה בת שישים, לקתה בהתקף לב במהלך ביקור אצל חברים. בעלה הצליח לבצע בה החייאה והציל אותה ממוות, אך לתפקוד רגיל היא לא חזרה. כיום היא שוכבת במוסד גריאטרי כשהיא מחוברת למכונת הזנה, כיוון שאינה מסוגלת לאכול בעצמה. אף שהיא נמצאת בהכרה מלאה, היא אינה מסוגלת לתקשר עם סביבתה.
בני משפחתה פנו לבית המשפט המחוזי בתל אביב בבקשה שיאשר את ניתוקה ממכונת ההזנה באופן פאסיבי, כלומר: לאחר שהמכונה תנותק ממילא, לצורך ניקוי הצינורות (דבר שנעשה כל כמה שעות), לא ישוב הצוות המטפל לחבר את הגברת למכונה. לטענתם, אילו היא היתה מסוגלת להביע את רצונה, זה מה שהיתה מבקשת.
ניתוקה של ל' ממכונת ההנשמה יגרום למותה ברעב תוך שבוע עד שבועיים, ובכך ישים קץ לייסוריה. על מנת להקל על ייסורי הרעב היתה החולה אמורה לקבל תרופות הרגעה והרדמה.
נשיא בית המשפט המחוזי, השופט אורי גורן, דחה את בקשת המשפחה, בטענה כי כיוון שהחולה אינה נוטה למות, הבקשה לנתקה ממכשיריה אינה עומדת בקריטריונים שמציב החוק, שאז טרם אושר סופית. גם הבקשה לנתקה ממכשיר ההזנה, ובכך לגרום למותה בייסורי רעב, אינה עומד בעקרונות בתי המשפט, וגם אינה מתאים להגדרות החוק המתגבש.
תחילתה של ועדה
סיפור זה הנו אחד מיני רבים שעולים מדי פעם לתודעת הציבור בשנים האחרונות, שבהם חולים במחלות קשות או בני משפחותיהם פונים לבתי המשפט בבקשה שיתירו להם שלא להתחבר, או אף להתנתק ממכשור רפואי שמשאיר אותם בחיים.
לפני כמה שבועות אישרה הכנסת בקריאה שלישית, ברוב של 22 תומכים מול שלושה מתנגדים ונמנע אחד, את חוק 'החולה הנוטה למות'. החוק התקבל בעקבות המלצתה של ועדה ציבורית בראשות פרופ' אברהם שטיינברג, שהוקמה לפני כשש שנים על ידי שר הבריאות דאז, הרב שלמה בניזרי. בכך הוסדר מבחינה חוקית, לראשונה בישראל, היחס אל החולה הסופני, או בלשון החוק "החולה הנוטה למות". בין השאר מגדיר החוק גם אלו טיפולים מותר לצוות הרפואי להימנע מלתת לחולה הנוטה למות, ובכך להימנע מלעכב את מותו.
"עד שהתקבל החוק", אומר פרופ' שטיינברג, "לא היתה שום אחידות ביחס לחולה הסופני. כל בית חולים, מחלקה, או אפילו רופא במחלקה, היתה לו מדיניות משלו כיצד לנהוג. אין מחקרים איך נהגו בפועל, למעט המקרים שהגיעו לבית המשפט. בדרך כלל הנוהל היה שהרופא חשב על כיוון מסוים, המשפחה היתה מעורבת או לא, והיא הגיעה או לא להסכמה עם החלטת הרופא".
שטיינברג מעריך כי הטריגר להקמת הוועדה היה המקרה של טייס שהיה חולה ב-ALS, ניוון שרירים מתקדם, וביקש שכשמצבו ידרדר עד שלא יוכל לנשום בכוחות עצמו יימנעו מלחברו למכונת הנשמה. כשהגיע רגע האמת הוא חזר בו והסכים להתחבר, אך מאוחר יותר ביקש כי ינתקוהו מהמכשירים. הוא פנה לבית המשפט, שהורה לנתקו ממכשיר ההנשמה. "זהו המקרה היחיד בארץ שבו ידוע על ניתוק יזום של חולה מהמכשירים", אומר שטיינברג.
שר הבריאות באותה עת היה הרב שלמה בניזרי מש"ס, וזה כנראה היה הטריגר הציבורי לעניין. פרופ' שטינברג, נוירולוג ילדים בכיר בבית החולים 'שערי צדק', שמפורסם בזכות עיסוקו במפגש שבין רפואה, הלכה ואתיקה, הנו חתן פרס ישראל ליצירה תורנית לשנת תשנ"ט על האנציקלופדיה ההלכתית-רפואית שחיבר. כמומחה בעל שם בתחום האתיקה הרפואית-יהודית הוא התבקש להקים ועדת מומחים שתדון ביחס לחולה הסופני ותגיע לפתרונות מוסכמים גם ביחס לסוגיה הטעונה של המתות חסד.
תפקידה של הוועדה היה לרדת מהדיונים האקדמיים אל השטח ולהגיש הצעה מסודרת לחוק בנושא. פרופ' שטיינברג גייס 58 מומחים נוספים מכל גווני הציבור, החל מעמותת ליל"ך הדוגלת בהמתות חסד אקטיביות וכלה באנשי הלכה חרדים, כשבוועדת המשנה האתית חברים גם נציגים קונסרבטיביים ורפורמיים, ואף נציגי הדתות האחרות במדינה.
הוועדה חולקה לארבע ועדות משנה: רפואית מדעית, משפטית, אתית והלכתית. בראש כל אחת מהוועדות עמד מומחה בתחומו, לדוגמה פרופ' אסא כשר בראש הוועדה האתית והרב יעקב אריאל בראש הוועדה ההלכתית. יש לציין כי ועדת ההלכה כללה אנשי הלכה אורתודוקסיים בלבד.
פרופ' שטיינברג: "לא אפשרתי שום שיתוף של התקשורת בוועדה, על מנת למנוע כל הטיה; כי אם יש תקשורת אנשים יפחדו לומר את מה שהם חושבים שמא יצוטטו, או להיפך יכתבו בשמם דברים והם לא בדיוק חושבים. הדיון לא היה נגד מישהו אלא בעד משהו, ושלא כרגיל בארץ, אנשים לא רק דיברו אלא גם הקשיבו. בסוף באמת הצלחנו להגיע לדבר שניבאו שלא נצליח להגיע אליו: ח"כים מכל הסיעות תמכו בחוק (להוציא 'יהדות התורה'). שר הבריאות שקיבל את המלצות הוועדה היה הרב דהאן מש"ס, ואם הוא המשיך בגלגול הצעת החוק נראה שזה גם היה על דעתו של הרב עובדיה. גם מצד הרב גפני, שהגיש שתי הסתייגויות, אחת היתה התנגדות טכנית וגם השנייה לא היתה הלכתית עקרונית".
פרופ' שטיינברג מציין כי שלא כרגיל בוועדות כאלה, לא היו עמדות מיעוט, רק הסתייגויות "שתוך כדי הדיון בוועדת העבודה של הכנסת גם הן למעשה נפתרו ברובן".
רק באופן פאסיבי
בדו"ח התמציתי שפרסמה הוועדה כשסיימה את עבודתה נכתב: "הוועדה הציבורית בדקה את הפתרונות החוקיים הקיימים בעולם הרחב ביחס לחולה הנוטה למות, ומצאה שהם אינם מתאימים לערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית. לפיכך, החוק המוצע על-ידי הוועדה הוא ייחודי במידה רבה למדינת ישראל".
חשוב לציין כי מעשה אקטיבי של המתת חסד אסור ברוב מדינות העולם המערבי, והוא מותר רק בהולנד ובמדינת אורגון שבארה"ב.
החוק הישראלי, המכיל 63 סעיפים, מסדיר את סוגיית הטיפול הרפואי לגבי אדם שנקבע כי הוא חולה במחלה חשוכת מרפא ותוחלת חייו אינה עולה על שישה חודשים.
ראשית, החוק מכיר בעובדה שחזקה על האדם כי הוא מעוניין להמשיך ולחיות, כל עוד לא הביע הוא עצמו את רצונו אחרת אם הוא מסוגל לעשות זאת, ואם אינו מסוגל לעשות זאת: אם השאיר הנחיות כשהיה כשיר לכך. כאשר האדם כבר אינו כשיר והוא לא השאיר אחריו הנחיות, על הרופא לברר את רצונו המשוער באמצעות אנשים הקרובים לחולה.
על-פי החוק, חולה בששת חודשי חייו האחרונים שהביע את רצונו או שיש לשער שברצונו שחייו לא יוארכו יש לכבד את רצונו, בתנאים מסוימים. וכאן בעצם נוגע החוק בחומר הנפץ של סוגיית המתות חסד: החוק אינו מתיר שום פעולה אקטיבית לקיצור חייו של החולה. יתרה מכך, החוק אינו מתיר גם הפסקה של טיפול רפואי רציף שכבר קיים, כמו ניתוק יזום ממכונת הנשמה, וגם לא הימנעות מהזנתו של החולה, אפילו אם הדבר נעשה כתוצאה מחמלה ולאור בקשתו של החולה. החוק מתיר רק הימנעות ממתן טיפול חדש, או טיפול אחר שניתן מפעם לפעם, כמו: הקרנות, דיאליזה וכדומה, או חיבור חדש למכונת הנשמה.
למעשה, תוך כדי הדיונים בוועדת העבודה נמצא פתרון לדרישה של חלק מחברי הוועדה, שיש לאפשר גם ניתוק ממכונת הנשמה לאחר שהחולה כבר חובר אליה. הוצע, כפתרון שמקובל גם על פוסקי הלכה, שמלכתחילה יחובר החולה למכונת הנשמה עם טיימר (שעון שבת), שיפסיק את פעילות המכונה כל זמן קצוב. בזמן הפסקת הפעולה תתעורר מחדש השאלה אם להפעיל שוב את המכונה. במצב כזה אפשר יהיה להיענות לרצונו של החולה שלא להפעיל מחדש את המכונה, דבר שמבחינה הלכתית דינו כחיבור חדש למכונת הנשמה, אך למעשה מהווה ניתוק.
חוק לכל הדעות
החוק מתייחס בפירוט רב למקרים השונים של חולה בגיר ושל חולה קטין. על-פי החוק יוקם מאגר של הודעות מקדימות, שבהם יביעו אזרחים את רצונם לגבי הטיפול בהם במקרה שיגיעו למצב שעליו מדבר החוק. תהיה אפשרות גם למנות מיופה כוח מטעם החולה למקרים כאלו. את ההודעה המקדימה ואת ייפוי הכוח יהיה צורך לעדכן מדי חמש שנים.
במקרה של מחלוקות בין הרופא המטפל לבין החולה או קרוביו, קובע החוק כי ניתן יהיה לפנות לוועדה האתית של אותו מוסד (בית חולים או קופת חולים). החוק קובע כי ועדה זו תהיה מורכבת משלושה רופאים, פסיכיאטר, אחות, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני, מומחה לאתיקה או לפילוסופיה, משפטן ורב (או כהן דת מדתו של החולה, במקרה שאינו יהודי).
הוועדות האתיות המוסדיות אמורות להיות כפופות לוועדה אתית ארצית, שניתן יהיה לפנות אליה במקרה שהוועדה המוסדית לא הגיעה להחלטה או לצורך הגשת ערעור. הוועדה תורכב מארבעה רופאים בכירים, ארבע אחיות בכירות, ארבעה עובדים סוציאליים או פסיכולוגים בכירים, ארבעה אנשי אקדמיה בכירים מתחום הפילוסופיה או האתיקה, ארבעה משפטנים בכירים וארבעה אנשי דת. היהודים מבין אנשי הדת ימונו בהתייעצות עם הרבנות הראשית.
חה"כ הרב משה גפני הגיש שתי הסתייגויות על החוק: בהסתייגות הראשונה הוא ביקש לצמצם את הגדרת המונח 'חולה הנוטה למות' למי שתוחלת חייו אינה עולה על חודש, ולא על שישה חודשים, כמוצע בחוק. הסתייגותו השנייה נגעה למצב שבו נדרשת הכרעה מהירה של הוועדה האתית המוסדית. במצב כזה אין חובה שכל חברי הוועדה יהיו שותפים בדיון, אלא רק חלקם. הרב גפני ביקש לחייב בחוק את הימצאותו של הרב גם בהרכב המצומצם. הסתייגויותיו נדחו על-ידי ח"כ שאול יהלום, יו"ר ועדת העבודה ומשושביניו המרכזיים של החוק, בטענה שההסתייגות הראשונה אינה הכרחית מבחינת ההלכה, והשנייה אינה תמיד מעשית. ההסתייגויות לא התקבלו.
צמד המילים 'המתת חסד' יוצר מיד נוגדנים אצל אנשים הכפופים לערכי התורה. הערך של קדושת החיים נתפס כמוחלט ביהדות, וככזה שאינו נדחה אלא במצבים קיצוניים, כמו עברות שדינן ייהרג ובל יעבור. גם ייסורים, קשים ככל שיהיו, נראה שאינם דוחים הנחת יסוד זו. לכן מפליא לראות כי החוק שמסדיר לכאורה את קיומן של המתות החסד במדינת ישראל עבר בשקט יוצא דופן, וגם ההתנגדות שקמה מצד ח"כ הרב גפני היתה מקומית ושקטה.
משאול המלך ועד רבי
מסתבר שהדברים אינם כה פשוטים כפי שהם נראים במבט ראשון. ראשית, לעניין מה שהחוק מתיר: פרופ' שטיינברג מתמרמר על השימוש שאני עושה במונח. "המתת חסד כשמה כן היא, פעולה אקטיבית", אומר שטיינברג. "החוק אוסר זאת, ומתיר רק פעולה פאסיבית, של הסרת מונע המעכב את המוות".
בערך 'נוטה למות' באנציקלופדיה ההלכתית-רפואית שלו מביא פרופ' שטיינברג כמה סיפורים מהמקרא ומחז"ל הפותחים את העיסוק ההלכתי בשאלה נכבדה זו. בין הסיפורים המפורסמים הוא הסיפור על שאול המלך, שבמלחמה על הגלבוע, כשראה שהפלישתים עומדים ללכדו, הפיל עצמו על החרב. מקרה זה גורר דיון בדיני המאבד עצמו לדעת.
אך בפרק שאחר-כך מגיע אל דוד נער עמלקי, המספר כי הוא הרג את שאול לפי בקשתו, שהשבץ אחז את שאול והוא היה במצב של חולה סופני. דוד ששמע זאת הורה להרוג את הנער העמלקי. מכאן יש מי שרצה ללמוד כי קיים איסור המתה אף במצב סופני, לפי בקשת החולה ואף לפי פקודת המלך. אך יש גם מי שדחה ראיה זו, בטענה שהנער העמלקי כלל לא הרג את שאול, שמת עוד קודם לכן.
סיפור ידוע נוסף הוא סיפור הריגתו המזעזע של ר' חנינא בן תרדיון מעשרת הרוגי מלכות. הרומאים שרפו אותו עם ספר תורה, ועל מנת שייסוריו יתארכו הניחו צמר גפן ספוג במים על לבו. הממונה על הוצאתו להורג הציע לר' חנינא שיוריד מלבו את הספוגים, ור' חנינא הסכים ובתמורה אף נשבע שהמוציא להורג שהסיר את מה שעיכב את מותו יהיה בן העולם הבא. מסיפור זה הסיקו חכמים שונים מסקנות שונות.
בקשר לשאלה אם מותר להימנע מטיפול מאריך חיים ישנם כמה מקורות הלכתיים, ביניהם הסיפור על ר' יהודה הנשיא, שהתייסר לפני מותו ותלמידיו התפללו עליו שיחיה, אך שפחתו, שכאבה את סבלו, אמרה: "עליונים (בעולם העליון) מבקשים את רבי ותחתונים (בעולם הזה) מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים (ורבי ימות)", עשתה פעולה להשתיק את התלמידים מתפילתם, ורבי נפטר. יש מי שלמד מכאן שמותר להתפלל על חולה שסובל שימות, ויש מי שלמד שאף אין לעשות מעשים להאריך חיי סבל של חולה סופני.
לדעת הפוסקים
במאמר שפרסם פרופ' שטיינברג בכתב העת לרפואה ולהלכה 'אסיא', הוא מסביר כי העיקרון ההלכתי המנחה כל היתר להפסקת חיים הוא עקרון הסרת המונע. כלומר: פעולה אקטיבית המקרבת מותו של אדם אסורה בכל מקרה, והיא כרצח. לעומת זאת, אם אדם אמור באופן טבעי למות, אך גורם חיצוני מעכב את מותו מותר בתנאים מסוימים להסיר את הגורם, ועל ידי כך להביא למות החולה.
"חלק נכבד מגדולי הפוסקים", כותב שטיינברג, "סבורים שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, אך איננו ערך מוחלט. הוכחות לכך: יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עברות שייהרג ובל יעבור, יציאה למלחמה ומיתה על קידוש ה'". ישנם מצבים שבהם קדושת החיים נדחית מפני ערכים אחרים, כמו לדוגמה בדיני רודף, "ובעיקר מצבים בסוף החיים הכרוכים בייסורים קשים, שעל-פי עקרונות הלכתיים מותר להימנע מלהאריכם בתנאים ובמצבים מוגדרים היטב".
בבירור היחס בין ערך קדושת החיים לבין הערך של הפחתת הייסורים, ההלכתי אף הוא, ישנן כמה דעות, השונות זו מזו באופן קיצוני.
הרב אליעזר יהודה וולדנברג, מגדולי הרבנים המשיבים בדורנו ומחבר שו"ת 'ציץ אליעזר', סובר כי ישנה חובה להמשיך ולטפל בחולה בכל האמצעים, אף-על-פי שחייו יוארכו רק בימים ספורים, ואף אם הוא סובל מייסורים קשים, כי ישנה זכות בעצם החיים. החוק החדש בוודאי אינו מתיישב עם גישה זו.
לעומת זאת, פוסקים רבים אחרים סבורים כי אין חיוב להאריך חייו של חולה במצב כזה, וכך היא דעת ר' שלמה זלמן אויערבך זצ"ל, וייבדל לחיים הרב שמואל הלוי ווזנר. דעת הרב משה פיינשטיין זצ"ל ופוסקים נוספים היא כי לא רק שאין חיוב להאריך את גסיסתו של חולה כזה, אלא אף ישנו איסור לעשות כן.
מחלוקת נוספת קיימת במקרה שהחולה שרוי בחוסר הכרה מוחלט אם גם אז הוא נחשב כסובל ואין להאריך את חייו. דעת הרב יוסף שלום אלישיב היא שבמצב כזה יש לבצע בו החייאה, ואילו דעת הרב אויערבך שגם אז הוא נחשב כסובל ואין להאריך את חייו. פרופ' שטיינברג מציין כי החוק שהתקבל בכנסת אינו נוקט עמדה במחלוקת זו, ועל כן הוא אינו נוגד בהכרח את דעתו של הרב אלישיב.
פרופ' שטיינברג מספר על מעשה שנגע לו אישית, כשאביו, הרב משה שטינברג זצ"ל, שכיהן שנים רבות כרבה של קריית ים, שכב על ערש דווי מחוסר הכרה בשלבי מחלתו הסופניים, ובין שאר הטיפולים קיבל גם עירוי של חומר ששמר על לחץ דמו. הרב אויערבך פסק שאין להפסיק את העירוי כל עוד יש נוזל בשקית העירוי, אך כשהחומר ייגמר אין לחדש את העירוי. ובאמת, כ-15 דקות לאחר שאזל החומר מן השקית נפטר הרב שטיינברג.
וזוהי רק ההתחלה?
למרות שהחוק נשען על דעת הפוסקים המתירים להימנע מהארכת חיים, פרופ' שטיינברג מדגיש כי חולה המעוניין שחייו יוארכו בכל מקרה (כדעות הפוסקים המחמירים) יכול על-פי החוק לדרוש זאת, וחובה על הצוות הרפואי לפעול על-פי רצונו.
העיסוק בחוק שנותן גושפנקה להפסקת חיים מעורר חשש כבד של פריצת הסכר בנושא. בהתחשב בלחץ שהצוות הרפואי נתון בו ובצפיפות בבתי החולים בארץ, חוק כזה עלול להיות מסוכן מאוד. מאידך גיסא, מסתבר שגם המצב כפי שהיה עד היום דרש מהרופאים לקבל החלטות בסוגיה זו, ואולי יש לברך על כך שמעתה יהיה נוהל פעולה אחיד וברור בעניין, שאינו נוגד את המוסר וההלכה.
חשש נוסף שקיים הוא ממה שמכונה באתיקה הרפואית 'המדרון החלקלק', כלומר, הלך רוח חוקי ותרבותי שהולך ומרחיב יותר ויותר את ההיתר להפסיק חיים. אם כרגע מדובר בהימנעות מטיפול, יהיו כאלה שירצו להרחיב את ההיתר גם להפסקה אקטיבית של החיים. חשש נוסף הוא שאם עד עתה דובר בחולה סופני, מי ערב לנו שהמצב לא יידרדר עד למצב קיצוני של המתת חסד המונית לכל אדם נכה או פגוע, כפי שעשו הנאצים?
הד לחשש הראשון ניתן למצוא בדבריו של עו"ד יצחק חושן מאגודת ליל"ך, הדוגלת בעידוד המתות חסד בישראל. חושן, חבר ועדת שטיינברג, צוטט באתר האינטרנט NRG לאחר שהחוק התקבל כמי שאומר את הדברים הבאים: "אני מקווה שיש פתח לתקווה. יש גושפנקה לגבי המעשה, אבל יש הגבלה לגבי המצבים. צריך לברך על הנעשה ולא על המוגמר". כלומר, מבחינת תומכי ההיתר להמתת חסד אקטיבית זוהי רק ההתחלה, והם ימשיכו לדרוש את הרחבת ההיתר עד למחוזות הנוגדים את ההלכה באופן ברור.
יחד עם זאת, יש לציין כי ההגעה להסכמה של דעת נציגי כל החברה בישראל בסוגיה בעייתית שכזו היא הישג לא מבוטל בארץ השסועה שלנו. יכול להיווצר כאן סטטוס קוו בנושא שיישמר לאורך שנים ארוכות, שמביא לידי ביטוי את דעותיהם ורצונותיהם של חלקי הציבור השונים מבלי לפגוע במצפון של איש.
בני משפחתה פנו לבית המשפט המחוזי בתל אביב בבקשה שיאשר את ניתוקה ממכונת ההזנה באופן פאסיבי, כלומר: לאחר שהמכונה תנותק ממילא, לצורך ניקוי הצינורות (דבר שנעשה כל כמה שעות), לא ישוב הצוות המטפל לחבר את הגברת למכונה. לטענתם, אילו היא היתה מסוגלת להביע את רצונה, זה מה שהיתה מבקשת.
ניתוקה של ל' ממכונת ההנשמה יגרום למותה ברעב תוך שבוע עד שבועיים, ובכך ישים קץ לייסוריה. על מנת להקל על ייסורי הרעב היתה החולה אמורה לקבל תרופות הרגעה והרדמה.
נשיא בית המשפט המחוזי, השופט אורי גורן, דחה את בקשת המשפחה, בטענה כי כיוון שהחולה אינה נוטה למות, הבקשה לנתקה ממכשיריה אינה עומדת בקריטריונים שמציב החוק, שאז טרם אושר סופית. גם הבקשה לנתקה ממכשיר ההזנה, ובכך לגרום למותה בייסורי רעב, אינה עומד בעקרונות בתי המשפט, וגם אינה מתאים להגדרות החוק המתגבש.
תחילתה של ועדה
סיפור זה הנו אחד מיני רבים שעולים מדי פעם לתודעת הציבור בשנים האחרונות, שבהם חולים במחלות קשות או בני משפחותיהם פונים לבתי המשפט בבקשה שיתירו להם שלא להתחבר, או אף להתנתק ממכשור רפואי שמשאיר אותם בחיים.
לפני כמה שבועות אישרה הכנסת בקריאה שלישית, ברוב של 22 תומכים מול שלושה מתנגדים ונמנע אחד, את חוק 'החולה הנוטה למות'. החוק התקבל בעקבות המלצתה של ועדה ציבורית בראשות פרופ' אברהם שטיינברג, שהוקמה לפני כשש שנים על ידי שר הבריאות דאז, הרב שלמה בניזרי. בכך הוסדר מבחינה חוקית, לראשונה בישראל, היחס אל החולה הסופני, או בלשון החוק "החולה הנוטה למות". בין השאר מגדיר החוק גם אלו טיפולים מותר לצוות הרפואי להימנע מלתת לחולה הנוטה למות, ובכך להימנע מלעכב את מותו.
"עד שהתקבל החוק", אומר פרופ' שטיינברג, "לא היתה שום אחידות ביחס לחולה הסופני. כל בית חולים, מחלקה, או אפילו רופא במחלקה, היתה לו מדיניות משלו כיצד לנהוג. אין מחקרים איך נהגו בפועל, למעט המקרים שהגיעו לבית המשפט. בדרך כלל הנוהל היה שהרופא חשב על כיוון מסוים, המשפחה היתה מעורבת או לא, והיא הגיעה או לא להסכמה עם החלטת הרופא".
שטיינברג מעריך כי הטריגר להקמת הוועדה היה המקרה של טייס שהיה חולה ב-ALS, ניוון שרירים מתקדם, וביקש שכשמצבו ידרדר עד שלא יוכל לנשום בכוחות עצמו יימנעו מלחברו למכונת הנשמה. כשהגיע רגע האמת הוא חזר בו והסכים להתחבר, אך מאוחר יותר ביקש כי ינתקוהו מהמכשירים. הוא פנה לבית המשפט, שהורה לנתקו ממכשיר ההנשמה. "זהו המקרה היחיד בארץ שבו ידוע על ניתוק יזום של חולה מהמכשירים", אומר שטיינברג.
שר הבריאות באותה עת היה הרב שלמה בניזרי מש"ס, וזה כנראה היה הטריגר הציבורי לעניין. פרופ' שטינברג, נוירולוג ילדים בכיר בבית החולים 'שערי צדק', שמפורסם בזכות עיסוקו במפגש שבין רפואה, הלכה ואתיקה, הנו חתן פרס ישראל ליצירה תורנית לשנת תשנ"ט על האנציקלופדיה ההלכתית-רפואית שחיבר. כמומחה בעל שם בתחום האתיקה הרפואית-יהודית הוא התבקש להקים ועדת מומחים שתדון ביחס לחולה הסופני ותגיע לפתרונות מוסכמים גם ביחס לסוגיה הטעונה של המתות חסד.
תפקידה של הוועדה היה לרדת מהדיונים האקדמיים אל השטח ולהגיש הצעה מסודרת לחוק בנושא. פרופ' שטיינברג גייס 58 מומחים נוספים מכל גווני הציבור, החל מעמותת ליל"ך הדוגלת בהמתות חסד אקטיביות וכלה באנשי הלכה חרדים, כשבוועדת המשנה האתית חברים גם נציגים קונסרבטיביים ורפורמיים, ואף נציגי הדתות האחרות במדינה.
הוועדה חולקה לארבע ועדות משנה: רפואית מדעית, משפטית, אתית והלכתית. בראש כל אחת מהוועדות עמד מומחה בתחומו, לדוגמה פרופ' אסא כשר בראש הוועדה האתית והרב יעקב אריאל בראש הוועדה ההלכתית. יש לציין כי ועדת ההלכה כללה אנשי הלכה אורתודוקסיים בלבד.
פרופ' שטיינברג: "לא אפשרתי שום שיתוף של התקשורת בוועדה, על מנת למנוע כל הטיה; כי אם יש תקשורת אנשים יפחדו לומר את מה שהם חושבים שמא יצוטטו, או להיפך יכתבו בשמם דברים והם לא בדיוק חושבים. הדיון לא היה נגד מישהו אלא בעד משהו, ושלא כרגיל בארץ, אנשים לא רק דיברו אלא גם הקשיבו. בסוף באמת הצלחנו להגיע לדבר שניבאו שלא נצליח להגיע אליו: ח"כים מכל הסיעות תמכו בחוק (להוציא 'יהדות התורה'). שר הבריאות שקיבל את המלצות הוועדה היה הרב דהאן מש"ס, ואם הוא המשיך בגלגול הצעת החוק נראה שזה גם היה על דעתו של הרב עובדיה. גם מצד הרב גפני, שהגיש שתי הסתייגויות, אחת היתה התנגדות טכנית וגם השנייה לא היתה הלכתית עקרונית".
פרופ' שטיינברג מציין כי שלא כרגיל בוועדות כאלה, לא היו עמדות מיעוט, רק הסתייגויות "שתוך כדי הדיון בוועדת העבודה של הכנסת גם הן למעשה נפתרו ברובן".
רק באופן פאסיבי
בדו"ח התמציתי שפרסמה הוועדה כשסיימה את עבודתה נכתב: "הוועדה הציבורית בדקה את הפתרונות החוקיים הקיימים בעולם הרחב ביחס לחולה הנוטה למות, ומצאה שהם אינם מתאימים לערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית. לפיכך, החוק המוצע על-ידי הוועדה הוא ייחודי במידה רבה למדינת ישראל".
חשוב לציין כי מעשה אקטיבי של המתת חסד אסור ברוב מדינות העולם המערבי, והוא מותר רק בהולנד ובמדינת אורגון שבארה"ב.
החוק הישראלי, המכיל 63 סעיפים, מסדיר את סוגיית הטיפול הרפואי לגבי אדם שנקבע כי הוא חולה במחלה חשוכת מרפא ותוחלת חייו אינה עולה על שישה חודשים.
ראשית, החוק מכיר בעובדה שחזקה על האדם כי הוא מעוניין להמשיך ולחיות, כל עוד לא הביע הוא עצמו את רצונו אחרת אם הוא מסוגל לעשות זאת, ואם אינו מסוגל לעשות זאת: אם השאיר הנחיות כשהיה כשיר לכך. כאשר האדם כבר אינו כשיר והוא לא השאיר אחריו הנחיות, על הרופא לברר את רצונו המשוער באמצעות אנשים הקרובים לחולה.
על-פי החוק, חולה בששת חודשי חייו האחרונים שהביע את רצונו או שיש לשער שברצונו שחייו לא יוארכו יש לכבד את רצונו, בתנאים מסוימים. וכאן בעצם נוגע החוק בחומר הנפץ של סוגיית המתות חסד: החוק אינו מתיר שום פעולה אקטיבית לקיצור חייו של החולה. יתרה מכך, החוק אינו מתיר גם הפסקה של טיפול רפואי רציף שכבר קיים, כמו ניתוק יזום ממכונת הנשמה, וגם לא הימנעות מהזנתו של החולה, אפילו אם הדבר נעשה כתוצאה מחמלה ולאור בקשתו של החולה. החוק מתיר רק הימנעות ממתן טיפול חדש, או טיפול אחר שניתן מפעם לפעם, כמו: הקרנות, דיאליזה וכדומה, או חיבור חדש למכונת הנשמה.
למעשה, תוך כדי הדיונים בוועדת העבודה נמצא פתרון לדרישה של חלק מחברי הוועדה, שיש לאפשר גם ניתוק ממכונת הנשמה לאחר שהחולה כבר חובר אליה. הוצע, כפתרון שמקובל גם על פוסקי הלכה, שמלכתחילה יחובר החולה למכונת הנשמה עם טיימר (שעון שבת), שיפסיק את פעילות המכונה כל זמן קצוב. בזמן הפסקת הפעולה תתעורר מחדש השאלה אם להפעיל שוב את המכונה. במצב כזה אפשר יהיה להיענות לרצונו של החולה שלא להפעיל מחדש את המכונה, דבר שמבחינה הלכתית דינו כחיבור חדש למכונת הנשמה, אך למעשה מהווה ניתוק.
חוק לכל הדעות
החוק מתייחס בפירוט רב למקרים השונים של חולה בגיר ושל חולה קטין. על-פי החוק יוקם מאגר של הודעות מקדימות, שבהם יביעו אזרחים את רצונם לגבי הטיפול בהם במקרה שיגיעו למצב שעליו מדבר החוק. תהיה אפשרות גם למנות מיופה כוח מטעם החולה למקרים כאלו. את ההודעה המקדימה ואת ייפוי הכוח יהיה צורך לעדכן מדי חמש שנים.
במקרה של מחלוקות בין הרופא המטפל לבין החולה או קרוביו, קובע החוק כי ניתן יהיה לפנות לוועדה האתית של אותו מוסד (בית חולים או קופת חולים). החוק קובע כי ועדה זו תהיה מורכבת משלושה רופאים, פסיכיאטר, אחות, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני, מומחה לאתיקה או לפילוסופיה, משפטן ורב (או כהן דת מדתו של החולה, במקרה שאינו יהודי).
הוועדות האתיות המוסדיות אמורות להיות כפופות לוועדה אתית ארצית, שניתן יהיה לפנות אליה במקרה שהוועדה המוסדית לא הגיעה להחלטה או לצורך הגשת ערעור. הוועדה תורכב מארבעה רופאים בכירים, ארבע אחיות בכירות, ארבעה עובדים סוציאליים או פסיכולוגים בכירים, ארבעה אנשי אקדמיה בכירים מתחום הפילוסופיה או האתיקה, ארבעה משפטנים בכירים וארבעה אנשי דת. היהודים מבין אנשי הדת ימונו בהתייעצות עם הרבנות הראשית.
חה"כ הרב משה גפני הגיש שתי הסתייגויות על החוק: בהסתייגות הראשונה הוא ביקש לצמצם את הגדרת המונח 'חולה הנוטה למות' למי שתוחלת חייו אינה עולה על חודש, ולא על שישה חודשים, כמוצע בחוק. הסתייגותו השנייה נגעה למצב שבו נדרשת הכרעה מהירה של הוועדה האתית המוסדית. במצב כזה אין חובה שכל חברי הוועדה יהיו שותפים בדיון, אלא רק חלקם. הרב גפני ביקש לחייב בחוק את הימצאותו של הרב גם בהרכב המצומצם. הסתייגויותיו נדחו על-ידי ח"כ שאול יהלום, יו"ר ועדת העבודה ומשושביניו המרכזיים של החוק, בטענה שההסתייגות הראשונה אינה הכרחית מבחינת ההלכה, והשנייה אינה תמיד מעשית. ההסתייגויות לא התקבלו.
צמד המילים 'המתת חסד' יוצר מיד נוגדנים אצל אנשים הכפופים לערכי התורה. הערך של קדושת החיים נתפס כמוחלט ביהדות, וככזה שאינו נדחה אלא במצבים קיצוניים, כמו עברות שדינן ייהרג ובל יעבור. גם ייסורים, קשים ככל שיהיו, נראה שאינם דוחים הנחת יסוד זו. לכן מפליא לראות כי החוק שמסדיר לכאורה את קיומן של המתות החסד במדינת ישראל עבר בשקט יוצא דופן, וגם ההתנגדות שקמה מצד ח"כ הרב גפני היתה מקומית ושקטה.
משאול המלך ועד רבי
מסתבר שהדברים אינם כה פשוטים כפי שהם נראים במבט ראשון. ראשית, לעניין מה שהחוק מתיר: פרופ' שטיינברג מתמרמר על השימוש שאני עושה במונח. "המתת חסד כשמה כן היא, פעולה אקטיבית", אומר שטיינברג. "החוק אוסר זאת, ומתיר רק פעולה פאסיבית, של הסרת מונע המעכב את המוות".
בערך 'נוטה למות' באנציקלופדיה ההלכתית-רפואית שלו מביא פרופ' שטיינברג כמה סיפורים מהמקרא ומחז"ל הפותחים את העיסוק ההלכתי בשאלה נכבדה זו. בין הסיפורים המפורסמים הוא הסיפור על שאול המלך, שבמלחמה על הגלבוע, כשראה שהפלישתים עומדים ללכדו, הפיל עצמו על החרב. מקרה זה גורר דיון בדיני המאבד עצמו לדעת.
אך בפרק שאחר-כך מגיע אל דוד נער עמלקי, המספר כי הוא הרג את שאול לפי בקשתו, שהשבץ אחז את שאול והוא היה במצב של חולה סופני. דוד ששמע זאת הורה להרוג את הנער העמלקי. מכאן יש מי שרצה ללמוד כי קיים איסור המתה אף במצב סופני, לפי בקשת החולה ואף לפי פקודת המלך. אך יש גם מי שדחה ראיה זו, בטענה שהנער העמלקי כלל לא הרג את שאול, שמת עוד קודם לכן.
סיפור ידוע נוסף הוא סיפור הריגתו המזעזע של ר' חנינא בן תרדיון מעשרת הרוגי מלכות. הרומאים שרפו אותו עם ספר תורה, ועל מנת שייסוריו יתארכו הניחו צמר גפן ספוג במים על לבו. הממונה על הוצאתו להורג הציע לר' חנינא שיוריד מלבו את הספוגים, ור' חנינא הסכים ובתמורה אף נשבע שהמוציא להורג שהסיר את מה שעיכב את מותו יהיה בן העולם הבא. מסיפור זה הסיקו חכמים שונים מסקנות שונות.
בקשר לשאלה אם מותר להימנע מטיפול מאריך חיים ישנם כמה מקורות הלכתיים, ביניהם הסיפור על ר' יהודה הנשיא, שהתייסר לפני מותו ותלמידיו התפללו עליו שיחיה, אך שפחתו, שכאבה את סבלו, אמרה: "עליונים (בעולם העליון) מבקשים את רבי ותחתונים (בעולם הזה) מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים (ורבי ימות)", עשתה פעולה להשתיק את התלמידים מתפילתם, ורבי נפטר. יש מי שלמד מכאן שמותר להתפלל על חולה שסובל שימות, ויש מי שלמד שאף אין לעשות מעשים להאריך חיי סבל של חולה סופני.
לדעת הפוסקים
במאמר שפרסם פרופ' שטיינברג בכתב העת לרפואה ולהלכה 'אסיא', הוא מסביר כי העיקרון ההלכתי המנחה כל היתר להפסקת חיים הוא עקרון הסרת המונע. כלומר: פעולה אקטיבית המקרבת מותו של אדם אסורה בכל מקרה, והיא כרצח. לעומת זאת, אם אדם אמור באופן טבעי למות, אך גורם חיצוני מעכב את מותו מותר בתנאים מסוימים להסיר את הגורם, ועל ידי כך להביא למות החולה.
"חלק נכבד מגדולי הפוסקים", כותב שטיינברג, "סבורים שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, אך איננו ערך מוחלט. הוכחות לכך: יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עברות שייהרג ובל יעבור, יציאה למלחמה ומיתה על קידוש ה'". ישנם מצבים שבהם קדושת החיים נדחית מפני ערכים אחרים, כמו לדוגמה בדיני רודף, "ובעיקר מצבים בסוף החיים הכרוכים בייסורים קשים, שעל-פי עקרונות הלכתיים מותר להימנע מלהאריכם בתנאים ובמצבים מוגדרים היטב".
בבירור היחס בין ערך קדושת החיים לבין הערך של הפחתת הייסורים, ההלכתי אף הוא, ישנן כמה דעות, השונות זו מזו באופן קיצוני.
הרב אליעזר יהודה וולדנברג, מגדולי הרבנים המשיבים בדורנו ומחבר שו"ת 'ציץ אליעזר', סובר כי ישנה חובה להמשיך ולטפל בחולה בכל האמצעים, אף-על-פי שחייו יוארכו רק בימים ספורים, ואף אם הוא סובל מייסורים קשים, כי ישנה זכות בעצם החיים. החוק החדש בוודאי אינו מתיישב עם גישה זו.
לעומת זאת, פוסקים רבים אחרים סבורים כי אין חיוב להאריך חייו של חולה במצב כזה, וכך היא דעת ר' שלמה זלמן אויערבך זצ"ל, וייבדל לחיים הרב שמואל הלוי ווזנר. דעת הרב משה פיינשטיין זצ"ל ופוסקים נוספים היא כי לא רק שאין חיוב להאריך את גסיסתו של חולה כזה, אלא אף ישנו איסור לעשות כן.
מחלוקת נוספת קיימת במקרה שהחולה שרוי בחוסר הכרה מוחלט אם גם אז הוא נחשב כסובל ואין להאריך את חייו. דעת הרב יוסף שלום אלישיב היא שבמצב כזה יש לבצע בו החייאה, ואילו דעת הרב אויערבך שגם אז הוא נחשב כסובל ואין להאריך את חייו. פרופ' שטיינברג מציין כי החוק שהתקבל בכנסת אינו נוקט עמדה במחלוקת זו, ועל כן הוא אינו נוגד בהכרח את דעתו של הרב אלישיב.
פרופ' שטיינברג מספר על מעשה שנגע לו אישית, כשאביו, הרב משה שטינברג זצ"ל, שכיהן שנים רבות כרבה של קריית ים, שכב על ערש דווי מחוסר הכרה בשלבי מחלתו הסופניים, ובין שאר הטיפולים קיבל גם עירוי של חומר ששמר על לחץ דמו. הרב אויערבך פסק שאין להפסיק את העירוי כל עוד יש נוזל בשקית העירוי, אך כשהחומר ייגמר אין לחדש את העירוי. ובאמת, כ-15 דקות לאחר שאזל החומר מן השקית נפטר הרב שטיינברג.
וזוהי רק ההתחלה?
למרות שהחוק נשען על דעת הפוסקים המתירים להימנע מהארכת חיים, פרופ' שטיינברג מדגיש כי חולה המעוניין שחייו יוארכו בכל מקרה (כדעות הפוסקים המחמירים) יכול על-פי החוק לדרוש זאת, וחובה על הצוות הרפואי לפעול על-פי רצונו.
העיסוק בחוק שנותן גושפנקה להפסקת חיים מעורר חשש כבד של פריצת הסכר בנושא. בהתחשב בלחץ שהצוות הרפואי נתון בו ובצפיפות בבתי החולים בארץ, חוק כזה עלול להיות מסוכן מאוד. מאידך גיסא, מסתבר שגם המצב כפי שהיה עד היום דרש מהרופאים לקבל החלטות בסוגיה זו, ואולי יש לברך על כך שמעתה יהיה נוהל פעולה אחיד וברור בעניין, שאינו נוגד את המוסר וההלכה.
חשש נוסף שקיים הוא ממה שמכונה באתיקה הרפואית 'המדרון החלקלק', כלומר, הלך רוח חוקי ותרבותי שהולך ומרחיב יותר ויותר את ההיתר להפסיק חיים. אם כרגע מדובר בהימנעות מטיפול, יהיו כאלה שירצו להרחיב את ההיתר גם להפסקה אקטיבית של החיים. חשש נוסף הוא שאם עד עתה דובר בחולה סופני, מי ערב לנו שהמצב לא יידרדר עד למצב קיצוני של המתת חסד המונית לכל אדם נכה או פגוע, כפי שעשו הנאצים?
הד לחשש הראשון ניתן למצוא בדבריו של עו"ד יצחק חושן מאגודת ליל"ך, הדוגלת בעידוד המתות חסד בישראל. חושן, חבר ועדת שטיינברג, צוטט באתר האינטרנט NRG לאחר שהחוק התקבל כמי שאומר את הדברים הבאים: "אני מקווה שיש פתח לתקווה. יש גושפנקה לגבי המעשה, אבל יש הגבלה לגבי המצבים. צריך לברך על הנעשה ולא על המוגמר". כלומר, מבחינת תומכי ההיתר להמתת חסד אקטיבית זוהי רק ההתחלה, והם ימשיכו לדרוש את הרחבת ההיתר עד למחוזות הנוגדים את ההלכה באופן ברור.
יחד עם זאת, יש לציין כי ההגעה להסכמה של דעת נציגי כל החברה בישראל בסוגיה בעייתית שכזו היא הישג לא מבוטל בארץ השסועה שלנו. יכול להיווצר כאן סטטוס קוו בנושא שיישמר לאורך שנים ארוכות, שמביא לידי ביטוי את דעותיהם ורצונותיהם של חלקי הציבור השונים מבלי לפגוע במצפון של איש.