האשמות עודן מוטחות בפרשת רמדיה. בידי המשטרה מצוי מסמך לפיו לפני שלושה חודשים התריע אחד מעובדי החברה בפני ההנהלה על העדרו של הוויטמין החסר, כך נחשף אמש בערוץ השני של הטלוויזיה. לעומת זאת מדגישה חברת רמדיה כי חברת הומאנה הגרמנית נטלה על עצמה את כל האחריות לשינויים שנעשו במזון הצמחי של החברה.
נזכיר כי חברת "הומאנה מילצ'וניון" הגרמנית, שייצרה את פורמולת הסויה עבור חברת "רמדיה", הודתה אתמול כי במוצר היה חסר ויטמין B1 החשוב לשמירה על בריאות תינוקות.
בהודעה שפרסמה חברת "הומאנה" נאמר כי פורמולת "סופר סויה 1" הכשרה לא הכילה את כמות הוויטמין B1 שהייתה כתובה על הקופסה.
עוד נאמר בהודעה כי מבדיקות שנעשו במוצר התגלה שהוא הכיל 37-29 מיקרוגרם של ויטמין B1 ל-100 גרם, וכי כמות זו היא פחות מעשירית מהכמות עליה הוצהר.
"כמויות אלה נמוכות בצורה משמעותית מהערך המוצהר של המוצר, האמור להיות 385 מיקרוגרם ל-100 גרם", נאמר בהודעת "הומאנה". "הן גם מתחת לערך המומלץ על ידי האיחוד האירופי, העומד על 120 מיקרוגרם ל-100 גרם מזון".
אלברט גרוס פרי, יו"ר חבר המנהלים של החברה, אמר כי "טעות אנוש ושרשרת של נסיבות אומללות" גרמו לתקלה. הוא הוסיף כי האחראים לתקלה ייענשו וכי החברה תשתף פעולה עם החוקרים מאחר ש"אין לנו מה להסתיר".
פרי טען עוד כי האשמה בכמות השגויה של הוויטמין היא בחישובים לא נכונים של נוסחת המוצרים "סויה 1" ו"סויה 2", ששימשו כבסיס לפיתוח המוצר החדש עבור "רמדיה". "אנו מקבלים עלינו את האחריות לרישום השגוי של רכיבי המוצר", הוסיף.
עם זאת סירבה החברה לומר אם היא אחראית למות התינוקות בישראל מאחר שלדבריה, יהיה צורך לבצע לפני כן בדיקות רפואיות מקיפות.
"נלכדנו בשרשרת מיוחדת במינה של נסיבות אומללות, וברצוננו להדגיש כי זה היה מקרה יחיד, שאינו משליך על שאר המוצרים שלנו", הדגיש פרי. "הטעות אירעה באביב השנה, כש'הומאנה' הכינה מוצר חדש במקום שתי פורמולות קודמות. עקב טעות מתמטית עשו הכימאים 'טעות פטאלית' וחשבו כי תוסף ויטמין ה-B1 עלול להיות בכמות מופרזת בפורמולה".
הוא הוסיף כי מעבדה חיצונית בדקה לאחר מכן את תחליף החלב, אך הבודקים לא שמו לב לכמות הוויטמין.
נזכיר כי עו"ד ישראל לשם, המייצג את חברת "רמדיה", אמר אתמול בדיון מיוחד שקיימה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בעקבות חשיפת הפרשה כי אנשים שיצאו לגרמניה מטעם חברת רמדיה קיבלו רק ביום שני בערב תשובה לפיה המוצר, להבדיל מחלב, מורכב מסויה, שם יש ויטמין B1 טבעי, והחברה הגרמנית נהגה להוסיף בעבר B1. "החברה על דעת עצמה בחודש אפריל האחרון החליטה שוויטמין טבעי בסויה מספיק ועומד ברמה הנדרשת לתינוקות", אמר עו"ד לשם. "כתוצאה מכך הפסיקו להוסיף את הוויטמין המלאכותי. השינוי היה טעות במספר מרכיבים בלי קשר ל-B1."
עו"ד לשם הוסיף כי בנסיבות שנוצרו "ממילא לא יכולנו להודיע על כך למשרד הבריאות. השינוי האחר שנעשה בפורמולה, לבקשת חברת 'רמדיה', שגם עליו לא דווח למשרד הבריאות, היה חסר חשיבות, ואין לו נגיעה לבעיה שהתעוררה".
לדעתו, האחריות על המתרחש מוטלת כולה על היצרן בגרמניה, חברת "הומאנה", שאחראית על תכנו והרכבו של המוצר. החברה אורזת ואוטמת את המוצר עוד בגרמניה, והמכל נפתח לראשונה רק בבית הלקוח.
יו"ר הוועדה ח"כ שאול יהלום הביע זעזוע עמוק ממותן של שלוש התינוקות כתוצאה מצריכת תחליף המזון של חברת "רמדיה". "מדינה מתוקנת, שהדאגה לבריאות אזרחיה עומדת לנגד עיניה, חייבת למנוע טרגדיות מסוג 'טרגדיית רמדיה'".
מנהלת שרות המזון במשרד הבריאות הד"ר דורית קלוסקי אמרה כי בכל מקרה בסויה אין הכמות הנדרשת של B1.
דר' בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות, פרש בפני הוועדה את השתלשלות הפרשה, שבעטיה מתו שלוש תינוקות ועוד שבעה מאושפזים עדיין בבתי-חולים בשל צריכת תחליף "רמדיה צמחית".
"מאז חודש אפריל השנה חל שינוי בפורמולה של המוצר, שלא הובא לידיעת משרד הבריאות, ולכן מוצר זה, שהיה על המדפים, היה למעשה ללא רישוי משרד הבריאות". הוא דיווח כי מערכת הבריאות בארץ היא אחת המערכות היותר קפדניות בביקורת שיש לה על מוצרי מזון המיוצרים בחו"ל או מיובאים מחו"ל. משום מערכת, לא בארץ ולא בעולם, אי אפשר לצפות שתבדוק את כל מוצרי המזון על מרכיביהם. "אנחנו דוגמים כ-30% ממוצרי המזון. סדר הבדיקה בארץ הוא מהמחמירים בעולם. בארצות הברית, לדוגמא, רק אחוז אחד ממוצרי המזון נבדק". הוא הוסיף כי מוצרים רבים של חברת "רמדיה" נבדקו בעבר ונמצאו מתאימים לסטנדרטים ולתקנים הגבוהים של המשרד.
"הקושי של מערכת הבריאות לבדוק את כל מוצרי המזון מטיל את מלוא האחריות על היצרן או על היבואן. האינטרס היחיד שלנו הוא השמירה על בריאות הציבור". דורית ניצן-קלוסקי, ראש שירותי מזון ותזונה במשרד הבריאות, גילתה בוועדה כי גם אם למשרד היו כל המשאבים הנדרשים וכל כוח האדם הנדרש אי אפשר היה למנוע את הישנות המקרה. "גם אם 'רמדיה' הייתה מודיעה למשרד על השינויים שנעשו בנוסחה של המוצר יכול להיות שמשרד הבריאות היה בודק את המוצר או שאפילו נותן לו רישוי גם מבלי לעשות לו בדיקה כיוון שמדובר בחברה רצינית, מוכרת ובעלת מוניטין רב. אך אם היה נמסר למשרד הבריאות כי הוצא ויטמין B1 מן המוצר הטרגדיה הייתה נמנעת ללא ספק".
דר' אביבה פתאל, נוירולוגית במרכז לרפואת ילדים בביה"ח איכילוב, הרופאה שגילתה ראשונה את הקשר בין מצב הילדים לעובדה שחסר להם ויטמין B1, אמרה בוועדה כי רק שיתוף הפעולה, זרימת המידע ומהירות התגובה של בתי החולים ומשרד הבריאות מנעה נזק נוסף והידרדרות נוספת של החולים.
עוד נודע כי במהלך דיוני הוועדה האשים ח"כ נסים דהן את האוצר על הקיצוץ בתקנים ובתקציב משרד הבריאות, דבר המשפיע על כל הנוגע בפיקוח על המזון.
ח"כ יגאל יאסינוב אמר כי יש לרענן את הנהלים המחייבים יצרני מזון ויבואני מזון לדווח על כל שינוי, ולו המינורי ביותר, למשרד הבריאות.
ח"כ עיסאם מח'ול אמר כי בכוונתו לחדש הצעת חוק של ח"כ לשעבר תמר גוז'נסקי, המונעת מקופות החולים ומטיפות החלב לשווק מוצרים חלופיים לחלב אם.
יו"ר הוועדה ח"כ שאול יהלום הודיע כי על משרד הבריאות לקבוע דרכים להעביר מידע בין בתי החולים למשרד הבריאות במקרים חריגים, וקבע כי לעת עתה לא תקבע הוועדה עמדה עד לסיום החקירה המשטרתית.
פרופ' עמנואל גרוס, מומחה למשפט פלילי באוניברסיטת חיפה, אשר התראיין אתמול בגלי צה"ל, אמר כי אין בארץ שמירה ופיקוח. לדבריו, אין מחלוקת שמי שמבחינת המשפט הישראלי מופקד על איכות בריאותנו זהו משרד הבריאות. "אין ספק שמשרד הבריאות הוא זה שצריך לתת אישור להכנסתם של מוצרים שעלולים לפגוע בבריאותנו. הקושי הוא כיצד מיישמים אחריות זו", אמר פרופ' גרוס.
לדבריו, על סמך הודעת משרד הבריאות כל תקופה מסוימת נבדקים רק חלק מהמוצרים, וזוהי בעיה קשה מפני שבצורה זו אין מי שערב לבריאות האזרחים במדינה.
הוא הוסיף כי לדעתו, אזרחי מדינת ישראל לא יכולים להיות שקטים בעניין הפיקוח על המוצרים. ואולי כעת "מעז יצא מתוק", כדבריו, ויתעוררו ויתחילו לבדוק בצורה טובה יותר. (ש.ח.)
נזכיר כי חברת "הומאנה מילצ'וניון" הגרמנית, שייצרה את פורמולת הסויה עבור חברת "רמדיה", הודתה אתמול כי במוצר היה חסר ויטמין B1 החשוב לשמירה על בריאות תינוקות.
בהודעה שפרסמה חברת "הומאנה" נאמר כי פורמולת "סופר סויה 1" הכשרה לא הכילה את כמות הוויטמין B1 שהייתה כתובה על הקופסה.
עוד נאמר בהודעה כי מבדיקות שנעשו במוצר התגלה שהוא הכיל 37-29 מיקרוגרם של ויטמין B1 ל-100 גרם, וכי כמות זו היא פחות מעשירית מהכמות עליה הוצהר.
"כמויות אלה נמוכות בצורה משמעותית מהערך המוצהר של המוצר, האמור להיות 385 מיקרוגרם ל-100 גרם", נאמר בהודעת "הומאנה". "הן גם מתחת לערך המומלץ על ידי האיחוד האירופי, העומד על 120 מיקרוגרם ל-100 גרם מזון".
אלברט גרוס פרי, יו"ר חבר המנהלים של החברה, אמר כי "טעות אנוש ושרשרת של נסיבות אומללות" גרמו לתקלה. הוא הוסיף כי האחראים לתקלה ייענשו וכי החברה תשתף פעולה עם החוקרים מאחר ש"אין לנו מה להסתיר".
פרי טען עוד כי האשמה בכמות השגויה של הוויטמין היא בחישובים לא נכונים של נוסחת המוצרים "סויה 1" ו"סויה 2", ששימשו כבסיס לפיתוח המוצר החדש עבור "רמדיה". "אנו מקבלים עלינו את האחריות לרישום השגוי של רכיבי המוצר", הוסיף.
עם זאת סירבה החברה לומר אם היא אחראית למות התינוקות בישראל מאחר שלדבריה, יהיה צורך לבצע לפני כן בדיקות רפואיות מקיפות.
"נלכדנו בשרשרת מיוחדת במינה של נסיבות אומללות, וברצוננו להדגיש כי זה היה מקרה יחיד, שאינו משליך על שאר המוצרים שלנו", הדגיש פרי. "הטעות אירעה באביב השנה, כש'הומאנה' הכינה מוצר חדש במקום שתי פורמולות קודמות. עקב טעות מתמטית עשו הכימאים 'טעות פטאלית' וחשבו כי תוסף ויטמין ה-B1 עלול להיות בכמות מופרזת בפורמולה".
הוא הוסיף כי מעבדה חיצונית בדקה לאחר מכן את תחליף החלב, אך הבודקים לא שמו לב לכמות הוויטמין.
נזכיר כי עו"ד ישראל לשם, המייצג את חברת "רמדיה", אמר אתמול בדיון מיוחד שקיימה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בעקבות חשיפת הפרשה כי אנשים שיצאו לגרמניה מטעם חברת רמדיה קיבלו רק ביום שני בערב תשובה לפיה המוצר, להבדיל מחלב, מורכב מסויה, שם יש ויטמין B1 טבעי, והחברה הגרמנית נהגה להוסיף בעבר B1. "החברה על דעת עצמה בחודש אפריל האחרון החליטה שוויטמין טבעי בסויה מספיק ועומד ברמה הנדרשת לתינוקות", אמר עו"ד לשם. "כתוצאה מכך הפסיקו להוסיף את הוויטמין המלאכותי. השינוי היה טעות במספר מרכיבים בלי קשר ל-B1."
עו"ד לשם הוסיף כי בנסיבות שנוצרו "ממילא לא יכולנו להודיע על כך למשרד הבריאות. השינוי האחר שנעשה בפורמולה, לבקשת חברת 'רמדיה', שגם עליו לא דווח למשרד הבריאות, היה חסר חשיבות, ואין לו נגיעה לבעיה שהתעוררה".
לדעתו, האחריות על המתרחש מוטלת כולה על היצרן בגרמניה, חברת "הומאנה", שאחראית על תכנו והרכבו של המוצר. החברה אורזת ואוטמת את המוצר עוד בגרמניה, והמכל נפתח לראשונה רק בבית הלקוח.
יו"ר הוועדה ח"כ שאול יהלום הביע זעזוע עמוק ממותן של שלוש התינוקות כתוצאה מצריכת תחליף המזון של חברת "רמדיה". "מדינה מתוקנת, שהדאגה לבריאות אזרחיה עומדת לנגד עיניה, חייבת למנוע טרגדיות מסוג 'טרגדיית רמדיה'".
מנהלת שרות המזון במשרד הבריאות הד"ר דורית קלוסקי אמרה כי בכל מקרה בסויה אין הכמות הנדרשת של B1.
דר' בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות, פרש בפני הוועדה את השתלשלות הפרשה, שבעטיה מתו שלוש תינוקות ועוד שבעה מאושפזים עדיין בבתי-חולים בשל צריכת תחליף "רמדיה צמחית".
"מאז חודש אפריל השנה חל שינוי בפורמולה של המוצר, שלא הובא לידיעת משרד הבריאות, ולכן מוצר זה, שהיה על המדפים, היה למעשה ללא רישוי משרד הבריאות". הוא דיווח כי מערכת הבריאות בארץ היא אחת המערכות היותר קפדניות בביקורת שיש לה על מוצרי מזון המיוצרים בחו"ל או מיובאים מחו"ל. משום מערכת, לא בארץ ולא בעולם, אי אפשר לצפות שתבדוק את כל מוצרי המזון על מרכיביהם. "אנחנו דוגמים כ-30% ממוצרי המזון. סדר הבדיקה בארץ הוא מהמחמירים בעולם. בארצות הברית, לדוגמא, רק אחוז אחד ממוצרי המזון נבדק". הוא הוסיף כי מוצרים רבים של חברת "רמדיה" נבדקו בעבר ונמצאו מתאימים לסטנדרטים ולתקנים הגבוהים של המשרד.
"הקושי של מערכת הבריאות לבדוק את כל מוצרי המזון מטיל את מלוא האחריות על היצרן או על היבואן. האינטרס היחיד שלנו הוא השמירה על בריאות הציבור". דורית ניצן-קלוסקי, ראש שירותי מזון ותזונה במשרד הבריאות, גילתה בוועדה כי גם אם למשרד היו כל המשאבים הנדרשים וכל כוח האדם הנדרש אי אפשר היה למנוע את הישנות המקרה. "גם אם 'רמדיה' הייתה מודיעה למשרד על השינויים שנעשו בנוסחה של המוצר יכול להיות שמשרד הבריאות היה בודק את המוצר או שאפילו נותן לו רישוי גם מבלי לעשות לו בדיקה כיוון שמדובר בחברה רצינית, מוכרת ובעלת מוניטין רב. אך אם היה נמסר למשרד הבריאות כי הוצא ויטמין B1 מן המוצר הטרגדיה הייתה נמנעת ללא ספק".
דר' אביבה פתאל, נוירולוגית במרכז לרפואת ילדים בביה"ח איכילוב, הרופאה שגילתה ראשונה את הקשר בין מצב הילדים לעובדה שחסר להם ויטמין B1, אמרה בוועדה כי רק שיתוף הפעולה, זרימת המידע ומהירות התגובה של בתי החולים ומשרד הבריאות מנעה נזק נוסף והידרדרות נוספת של החולים.
עוד נודע כי במהלך דיוני הוועדה האשים ח"כ נסים דהן את האוצר על הקיצוץ בתקנים ובתקציב משרד הבריאות, דבר המשפיע על כל הנוגע בפיקוח על המזון.
ח"כ יגאל יאסינוב אמר כי יש לרענן את הנהלים המחייבים יצרני מזון ויבואני מזון לדווח על כל שינוי, ולו המינורי ביותר, למשרד הבריאות.
ח"כ עיסאם מח'ול אמר כי בכוונתו לחדש הצעת חוק של ח"כ לשעבר תמר גוז'נסקי, המונעת מקופות החולים ומטיפות החלב לשווק מוצרים חלופיים לחלב אם.
יו"ר הוועדה ח"כ שאול יהלום הודיע כי על משרד הבריאות לקבוע דרכים להעביר מידע בין בתי החולים למשרד הבריאות במקרים חריגים, וקבע כי לעת עתה לא תקבע הוועדה עמדה עד לסיום החקירה המשטרתית.
פרופ' עמנואל גרוס, מומחה למשפט פלילי באוניברסיטת חיפה, אשר התראיין אתמול בגלי צה"ל, אמר כי אין בארץ שמירה ופיקוח. לדבריו, אין מחלוקת שמי שמבחינת המשפט הישראלי מופקד על איכות בריאותנו זהו משרד הבריאות. "אין ספק שמשרד הבריאות הוא זה שצריך לתת אישור להכנסתם של מוצרים שעלולים לפגוע בבריאותנו. הקושי הוא כיצד מיישמים אחריות זו", אמר פרופ' גרוס.
לדבריו, על סמך הודעת משרד הבריאות כל תקופה מסוימת נבדקים רק חלק מהמוצרים, וזוהי בעיה קשה מפני שבצורה זו אין מי שערב לבריאות האזרחים במדינה.
הוא הוסיף כי לדעתו, אזרחי מדינת ישראל לא יכולים להיות שקטים בעניין הפיקוח על המוצרים. ואולי כעת "מעז יצא מתוק", כדבריו, ויתעוררו ויתחילו לבדוק בצורה טובה יותר. (ש.ח.)